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title: "Seguro médico: qué es, qué paga y qué paga usted | Riskado"
description: "El seguro médico paga parte o todos sus gastos de salud cubiertos a cambio de una prima. Vea cómo funcionan el deducible, el coseguro y el máximo de bolsillo."
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published: "2026-06-23"
modified: "2026-10-01"
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  en: "https://riskado.com/insurance-terms/health-insurance.md"
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# Seguro médico

[Vida y salud](https://riskado.com/es/seguro-de-vida-y-salud/) · Actualizado 1 oct 2026

El seguro médico es un contrato en el que la aseguradora paga una parte o la totalidad de sus gastos de salud cubiertos a cambio de una prima. Usted puede seguir pagando un deducible, copagos, coseguro, servicios no cubiertos o atención fuera de la red. La póliza, la red del plan y la ley aplicable fijan cuánto paga la aseguradora.

También se llama: seguro de salud, cobertura de salud, cobertura médica, seguro de gastos médicos, seguro médico del trabajo, Health insurance

Tener seguro médico no significa que la [aseguradora](https://riskado.com/es/terminos-de-seguros/aseguradora/) pague cada factura. Usted paga la prima para mantener la [cobertura](https://riskado.com/es/terminos-de-seguros/cobertura/), y cuando recibe atención puede deber además un [deducible](https://riskado.com/es/terminos-de-seguros/deducible/), [copagos](https://riskado.com/es/terminos-de-seguros/copago/) o [coseguro](https://riskado.com/es/terminos-de-seguros/coseguro/) hasta llegar al [máximo de gastos de bolsillo](https://riskado.com/es/terminos-de-seguros/limite-maximo-de-gastos-de-bolsillo/) del año. Lo que paga cada parte depende de si el servicio está cubierto, de si el médico o el hospital está dentro de la red del plan y de las reglas de su póliza.

## Cómo se reparte una cuenta médica

El [ejemplo de costos totales de HealthCare.gov (opens in a new tab)](https://www.healthcare.gov/choose-a-plan/your-total-costs/) usa un plan con un deducible de $1,500, un coseguro de 20% y un máximo de gastos de bolsillo de $5,000. Así cambia lo que usted paga por una consulta cubierta de $125 dentro de la red a lo largo del año:

Consulta de $125 con deducible de $1,500, coseguro de 20% y máximo de $5,000

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| Momento del año | Paga usted | Paga el plan |
| --- | --- | --- |
| Antes de cubrir el deducible | $125 | $0 |
| Después de cubrir el deducible | $125 × 20% = $25 | $125 × 80% = $100 |
| Después de pagar $5,000 en costos compartidos que cuentan para el máximo | $0 | 100% de los servicios cubiertos dentro de la red |

Si ya pagó los $1,500 del deducible y luego tiene esa consulta, lleva $1,525 de su bolsillo, sin contar las primas ni los gastos no cubiertos o fuera de la red. Las cifras son de ilustración, no un promedio ni la promesa de un plan en particular. El máximo de gastos de bolsillo no incluye las primas, los servicios no cubiertos, la atención fuera de la red ni los cobros por encima del monto permitido, según la [definición de HealthCare.gov (opens in a new tab)](https://www.healthcare.gov/glossary/out-of-pocket-maximum-limit/).

## Opciones que cambian la prima y lo que paga

Cada plan combina estas piezas de forma distinta, y la combinación decide su costo antes y después de recibir atención.

- **Prima.** El monto mensual que paga use o no los servicios. Una prima más alta suele ir con deducibles o costos compartidos más bajos, aunque depende del plan.
- **Deducible.** Lo que paga por ciertos servicios cubiertos antes de que el plan empiece a pagar, según [HealthCare.gov (opens in a new tab)](https://www.healthcare.gov/glossary/deductible/).
- **Copago y coseguro.** El copago es un cargo fijo, como $30 por un servicio; el coseguro es un porcentaje del monto permitido después del deducible.
- **Máximo de gastos de bolsillo.** En 2026, para los planes del Mercado, el máximo federal es de $10,600 para una persona y $21,200 para una familia.
- **Niveles metálicos.** Los planes del Mercado se dividen en Bronce, Plata, Oro y Platino, con un valor actuarial de 60%, 70%, 80% y 90%. Un nivel más alto suele tener primas más altas y costos compartidos más bajos.
- **Tipo de red.** Un plan HMO limita la cobertura a la red, salvo emergencias, y puede pedir referido; un PPO paga menos fuera de la red pero puede cubrirla; un EPO cubre solo la red, salvo emergencias; un POS puede pedir referido para especialistas, según [HealthCare.gov (opens in a new tab)](https://www.healthcare.gov/choose-a-plan/plan-types/).
- **Asegurado o autofinanciado.** En un plan totalmente asegurado, la aseguradora asume el riesgo de los reclamos; en uno autofinanciado, el empleador paga los reclamos y la ley federal ERISA suele regirlo en lugar del departamento de seguros estatal.

## Dónde aparece el término

Lo verá en la cotización o solicitud, la confirmación de inscripción, la póliza o el certificado, la Evidencia de Cobertura, el Resumen de Beneficios y Cobertura (SBC), el aviso de renovación y la explicación de beneficios (EOB) que llega después de una consulta. La EOB muestra el monto facturado, el permitido, lo que pagó el plan, lo que usted debe y, si hubo rechazo, sus derechos de apelación.

Un seguro de auto, de vivienda, de vida o de negocio puede incluir pagos médicos u otros beneficios de salud, pero son coberturas distintas con sus propios límites. El seguro de vida paga en cambio un beneficio por fallecimiento, según la [NAIC (opens in a new tab)](https://content.naic.org/consumer/life-insurance.htm).

## Lo que cambian las reglas de Connecticut y Nueva York

En Connecticut, los planes totalmente asegurados deben cumplir la ley de seguros del estado, mientras que los planes autofinanciados del empleador suelen regirse por ERISA, según el [Connecticut Insurance Department (Departamento de Seguros de Connecticut) (opens in a new tab)](https://portal.ct.gov/cid/consumer-information-center/health-insurance). Si su reclamo es rechazado, [Conn. Gen. Stat. § 38a-591g (opens in a new tab)](https://www.cga.ct.gov/current/pub/chap_700c.htm#sec_38a-591g) le permite pedir una revisión externa o una revisión externa acelerada, y la decisión del revisor independiente obliga a la aseguradora. Además, [Conn. Gen. Stat. § 38a-488a (opens in a new tab)](https://www.cga.ct.gov/current/pub/chap_700c.htm#sec_38a-488a) exige que ciertas pólizas individuales cubran la salud mental sin cargas económicas mayores que las de otras condiciones.

En Nueva York, [Insurance Law § 4317 (opens in a new tab)](https://www.nysenate.gov/legislation/laws/ISC/4317) exige que los planes individuales y de grupo pequeño que califican usen tarifa comunitaria y acepten solicitantes durante todo el año, salvo excepciones legales, y no permite terminarlos por la experiencia de reclamos. Bajo [Insurance Law § 3217-a (opens in a new tab)](https://www.nysenate.gov/legislation/laws/ISC/3217-A), usted puede pedir antes de inscribirse información escrita sobre beneficios, exclusiones, costos compartidos y proveedores.

## Preguntas para hacerle a su agente o aseguradora

Estas preguntas aclaran cuánto pagaría usted antes de recibir atención.

1.  ¿Qué servicios, medicamentos, centros y proveedores están cubiertos y cuáles excluidos? La lista de cobertura, las exclusiones y la red deciden si el plan paga.
2.  ¿Cuánto son la prima, el deducible, los copagos, el coseguro y el máximo de gastos de bolsillo, y qué gastos cuentan para cada uno? Las primas y varios cargos no cuentan para el máximo.
3.  ¿Mi médico, hospital, farmacia o laboratorio está en la red, y necesito referido o autorización previa? Las reglas de cada tipo de plan cambian lo que paga usted.
4.  ¿Cuál es el plazo y el procedimiento para apelar un rechazo? Los derechos de revisión dependen del plan y de la ley.
5.  ¿Este plan es totalmente asegurado o autofinanciado, y qué entidad atiende las quejas? La respuesta indica si lo regula el estado o la ley federal.

## Preguntas frecuentes

Respuestas breves sobre el seguro médico.

### ¿Qué paga el seguro médico?

Paga una parte o el total de los servicios de salud cubiertos, según los beneficios, las exclusiones, la red, las reglas de necesidad médica y los costos compartidos del plan. Los planes individuales y de grupo pequeño que no tienen protección de derechos adquiridos deben cubrir diez categorías de beneficios esenciales, según los [CMS (Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) (opens in a new tab)](https://www.cms.gov/marketplace/resources/data/essential-health-benefits).

### ¿Un plan de descuentos médicos es un seguro médico?

No. Un plan de descuentos médicos da rebajas sobre las tarifas de los proveedores participantes y no asume el riesgo de pagar reclamos, según el [Connecticut Insurance Department (opens in a new tab)](https://portal.ct.gov/cid/consumer-information-center/health-insurance).

### ¿Seguro médico y seguro de salud son lo mismo?

En el uso diario se usan como sinónimos. "Seguro de salud" es un poco más formal y "cobertura médica" se refiere a los beneficios; la póliza decide qué está cubierto.

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