Comisionado de seguros
El comisionado de seguros es el funcionario estatal que hace cumplir la ley de seguros y supervisa a aseguradoras, agentes, tarifas, formularios de póliza, licencias, conducta de mercado y quejas de consumidores. Puede investigar infracciones y exigir medidas correctivas, pero no se convierte en la aseguradora, no cambia la cobertura ni garantiza el pago de un reclamo disputado.
También se llama: comisionado estatal de seguros, departamento de seguros, departamento estatal de seguros, regulador de seguros, superintendente de seguros, oficina del comisionado de seguros, Insurance commissioner, state insurance department, department of insurance
El comisionado de seguros es el regulador del estado: no es su aseguradora ni su agente. Su oficina hace cumplir la ley de seguros, supervisa a las compañías y a quienes venden seguros, e investiga quejas. Lo que normalmente no puede hacer es reescribir su póliza o garantizar el pago de un reclamo disputado, así que conviene saber qué estado rige su póliza y qué esperar de una queja.
Qué cambia en dinero
El comisionado no suele agregar un cargo a su prima ni cambiar su deducible. Su efecto en dinero llega por la aplicación de la ley cuando una aseguradora niega o retrasa sin razón algo que la póliza cubre. Este ejemplo usa cifras ilustrativas, no un promedio:
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| Concepto | Monto |
|---|---|
| Pérdida cubierta | $1,200 |
| Deducible que paga el asegurado | $500 |
| Pago de la aseguradora según la póliza: $1,200 menos $500 | $700 |
El comisionado no cambia esa cuenta; interviene si la aseguradora no paga lo que debe. En Connecticut, Conn. Gen. Stat. § 38a-17 (opens in a new tab) le permite ordenar a una aseguradora que deje de operar de forma ilegal o indebida y que ajuste y pague las obligaciones a su vencimiento, salvo que exista una defensa sustancial. La Consumer Affairs Unit (Unidad de Asuntos del Consumidor) (opens in a new tab) del Connecticut Insurance Department (Departamento de Seguros de Connecticut) recupera aproximadamente $4 millones al año para los consumidores en total; no es un monto prometido para una queja individual.
Qué varía de un estado a otro
No hay una opción de "comisionado de seguros" que usted elija en la póliza. Lo que cambia es la regulación de cada estado:
- El título. Puede llamarse comisionado, superintendente o director de seguros, o formar parte de un departamento de servicios financieros. Nueva York usa Superintendent of Financial Services (Superintendente de Servicios Financieros).
- Las tarifas. Algunos estados revisan o aprueban ciertas tarifas antes de usarlas; otros usan sistemas de presentar y usar, usar y presentar, o tarifas competitivas.
- Los formularios. La ley puede exigir que pólizas, endosos o contratos de salud se presenten o aprueben antes de usarse.
- Las quejas. El departamento puede investigar y pedir medidas correctivas, pero su poder para ordenar el pago de un reclamo disputado varía según el estado y el tipo de reclamo.
- Las sanciones. Pueden incluir órdenes, multas, órdenes de cese, restitución, acciones sobre licencias o el envío del caso a otra agencia.
Lo que usted paga o recibe sigue dependiendo de la prima, los límites, el deducible, las exclusiones y la ley aplicable.
Dónde se encuentra el término
El comisionado aparece en requisitos de seguros comerciales que exigen una aseguradora autorizada por el estado; en endosos estatales, avisos de cancelación o no renovación y divulgaciones; en instrucciones de quejas o apelaciones; en documentos legales que lo designan como agente de una aseguradora para recibir notificaciones; y en la información de tarifas y formularios presentados ante el departamento. Normalmente no figura como cobertura en la página de declaraciones ni como término de pago en la póliza. Usted lo encuentra al comparar una cotización, al recibir una renovación, al disputar un reclamo o al verificar la licencia de una aseguradora.
Lo que cambian las leyes de Connecticut y Nueva York
En Connecticut, Conn. Gen. Stat. § 38a-8 (opens in a new tab) fija los deberes y la autoridad del comisionado, y § 38a-16 (opens in a new tab) lo autoriza a investigar y celebrar audiencias. Las §§ 38a-815 a 38a-819 (opens in a new tab) prohíben prácticas de seguros desleales o engañosas. Aun así, el proceso de quejas (opens in a new tab) del departamento no puede obligar a una aseguradora a cubrir algo fuera del contrato o cuando no hubo una infracción.
En Nueva York, Insurance Law § 2601 (opens in a new tab) prohíbe ciertas prácticas desleales en reclamos cuando se cometen sin causa justa y con una frecuencia que indica una práctica general. Después de recibir una prueba de pérdida debidamente firmada, la aseguradora debe aceptar o negar el reclamo dentro de 30 días hábiles. En el sistema sin culpa (no-fault), el New York Department of Financial Services (Departamento de Servicios Financieros de Nueva York) puede intentar resolver un reclamo disputado, pero no puede ordenar su pago, según su formulario de negación de reclamo (opens in a new tab).
Preguntas para hacerle a su agente o aseguradora
Estas preguntas le dicen qué regulador le corresponde y qué puede esperar de él.
- ¿La aseguradora tiene licencia o autorización en mi estado y cuál es su nombre legal exacto? Una aseguradora sin licencia puede no darle las protecciones del seguro autorizado.
- ¿Qué ley estatal y qué regulador se aplican a esta póliza? El título, las reglas, los poderes y los plazos cambian según el estado.
- Si mi reclamo se niega o se retrasa, ¿cuál es el proceso interno de apelación y su plazo? Una queja ante el regulador no reemplaza los plazos de la póliza, el arbitraje, la tasación ni una demanda.
- ¿Qué cláusula, exclusión, deducible, límite o regla de valoración sostiene la decisión sobre mi prima o mi reclamo? La póliza es el contrato que rige la cobertura.
- Si presento una queja ante el departamento de seguros, ¿qué puede investigar y qué solución puede darme? Su autoridad puede no alcanzar para ordenar el pago de un reclamo disputado.
Preguntas frecuentes
Respuestas breves a otras dudas sobre el comisionado de seguros.
¿A quién debo contactar primero, a la aseguradora o al comisionado?
Para una cotización, una factura, una duda de cobertura o un reclamo, contacte primero al agente o a la aseguradora y guarde la respuesta por escrito. Acuda al departamento de seguros si el problema puede ser una infracción, un asunto de licencias, una práctica desleal o una queja sin resolver, según la NAIC (opens in a new tab).
¿La NAIC es mi regulador?
No. La National Association of Insurance Commissioners (NAIC, Asociación Nacional de Comisionados de Seguros) (opens in a new tab) apoya y coordina a los reguladores estatales, pero no es el regulador de su póliza ni decide reclamos individuales.
¿Qué datos debo tener a mano antes de presentar una queja?
El estado de la póliza, el nombre de la aseguradora, el número de póliza y de reclamo, cualquier plazo y la cobertura o el pago exacto en disputa. En Connecticut, la queja se presenta ante el Connecticut Insurance Department (opens in a new tab).