Reclamación
Una reclamación es la solicitud para que la aseguradora aplique la póliza a una pérdida, un evento, un servicio o una factura cubiertos. La aseguradora investiga y paga su parte cubierta, sujeta a límites, exclusiones, deducible y plazos. Presentarla inicia la decisión de cobertura; por sí sola no asegura el pago.
También se llama: reclamo, reclamación de seguro, reclamo de seguro, siniestro, Claim
Una reclamación es el aviso que usted da a la aseguradora para que su póliza responda por un daño, una lesión, un servicio médico o una factura. Lo que la aseguradora paga depende de la cobertura que se aplique, del deducible, del límite y de las exclusiones de la póliza. Antes de llamar, reúna el número de póliza, el deducible y el plazo para dar aviso.
Cómo se reparte el pago de una reclamación
El deducible es la parte que usted paga de su bolsillo antes de que la aseguradora pague la suya, según la NAIC (opens in a new tab). Tome una reparación cubierta de $3,500 en una póliza de auto con deducible de $1,000, uno de los dos montos que da como ejemplo la guía de seguro de auto de la NAIC (opens in a new tab), junto con $500. Con $1,000, usted paga $1,000 y la aseguradora paga $3,500 menos $1,000, es decir, $2,500. Ese pago deja en $0 el saldo de la reparación cubierta, siempre que no haya conceptos excluidos ni por encima del límite.
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| Deducible | Paga usted | Paga la aseguradora |
|---|---|---|
| $1,000 | $1,000 | $2,500 |
| $500 | $500 | $3,000 |
En una reclamación de responsabilidad civil, la aseguradora paga a un tercero lesionado dentro del límite, y usted puede deber lo que lo exceda.
Qué cambia el monto y el momento del pago
- Deducible y límite. Un deducible más alto deja más de cada pérdida cubierta a su cargo y por lo general baja la prima. La aseguradora no paga más que el límite aplicable; un límite más alto puede subir la prima y da más protección, y uno más bajo deja más pérdida sin pagar.
- Salud. Una reclamación de salud puede incluir deducible, copago, coseguro, límite anual y máximo de gastos de bolsillo, que el Summary of Benefits and Coverage (Resumen de beneficios y cobertura) (opens in a new tab) identifica para su plan.
- Plazos. Los plazos para dar aviso y entregar la prueba de pérdida pueden decidir si la reclamación se paga; vienen de la póliza y, en algunos seguros, de la ley estatal.
- Valuación. El valor real en efectivo descuenta la depreciación y el costo de reposición paga según las reglas de la póliza, así que cada método produce un pago distinto.
Dónde aparece el término
La reclamación aparece en seguros de auto, vivienda, vida, salud, mascotas y negocio. En la póliza, la página de declaraciones muestra el número de póliza, los límites y los deducibles, y las condiciones fijan el aviso, la prueba de pérdida y los plazos para demandar. La carta de reclamación puede traer una solicitud de información, una reserva de derechos, un pago parcial, un rechazo o una oferta de acuerdo.
Qué cambia en Connecticut y Nueva York
Las leyes de ambos estados regulan cómo la aseguradora maneja la reclamación, no si cada reclamación se paga.
- Connecticut, prácticas desleales. Cuando ocurren con frecuencia suficiente para indicar una práctica general de negocio, Conn. Gen. Stat. § 38a-816(6) (opens in a new tab) cuenta como práctica desleal no acusar recibo con prontitud razonable, negar el pago sin investigación razonable y no explicar la base de una negativa.
- Connecticut, accidente y salud. Conn. Gen. Stat. § 38a-816(15) (opens in a new tab) trata el pago tardío: una reclamación limpia se paga en 45 días, el aviso de deficiencia se da en 30 días y el pago tardío genera 15% de interés, según el resumen de la Office of Legislative Research (Oficina de Investigación Legislativa) (opens in a new tab). Estas reglas no se extienden a reclamaciones de auto, vivienda, vida, mascotas o negocios.
- Nueva York, prácticas desleales. Después de una prueba de pérdida debidamente presentada, Insurance Law § 2601 (opens in a new tab) exige que la aseguradora informe si acepta o niega la reclamación en 30 días hábiles.
- Nueva York, daños al vehículo. Si la aseguradora decide inspeccionar antes de la reparación, la inspección y una oferta de buena fe suficiente para reparar el vehículo deben darse dentro de seis días hábiles después del aviso, según la Regulation 64, 11 NYCRR § 216.7 (opens in a new tab).
- Nueva York, seguro sin culpa. La Regulation 68, 11 NYCRR Part 65 (opens in a new tab) pide el aviso escrito lo antes posible y a más tardar en 30 días; las facturas médicas se presentan en general dentro de 45 días del tratamiento, según las preguntas del New York Department of Financial Services (Departamento de Servicios Financieros de Nueva York) (opens in a new tab).
Preguntas para hacer a su agente o a su aseguradora
- ¿Qué cobertura responde a este evento y qué exclusiones podrían aplicar? El pago depende del acuerdo de cobertura y de las exclusiones, según la NAIC (opens in a new tab).
- ¿Qué deducible, límite, método de valuación y sublímites aplican? Fijan su parte y el máximo o el método de pago, según la guía de seguro de auto de la NAIC (opens in a new tab).
- ¿Cuál es el plazo para dar aviso y entregar documentos en esta póliza y en este estado? Los plazos de la póliza y de la ley pueden afectar la investigación y el pago.
- ¿Esta reclamación puede afectar mi prima, mi renovación o mi historial? La frecuencia de reclamaciones es un factor importante de tarifa y cada reclamación también puede influir, según la NAIC (opens in a new tab).
- Si rechazan o reducen la reclamación, ¿qué disposición de la póliza lo respalda y qué proceso de apelación, tasación o queja aplica? La explicación por escrito señala la vía de revisión.
Preguntas frecuentes
El proceso cambia según el tipo de seguro.
¿Quién presenta una reclamación?
En salud, casi siempre la presenta el proveedor médico, y el asegurado debe presentarla en algunas situaciones. En auto, vivienda e inquilino, el asegurado suele reportar la pérdida, entregar la documentación y completar los formularios, según la NAIC (opens in a new tab).
¿Una reclamación sube mi prima?
Puede subirla. El efecto depende del estado, la aseguradora, el tipo de seguro, la culpa y el plan de tarifas. Antes de reportar la pérdida o de renovar, pregunte a la aseguradora cómo trata su plan de tarifas esa reclamación.
¿Reclamación, reclamo o siniestro?
"Reclamación" y "reclamo" se usan casi igual en seguros en Estados Unidos, y "siniestro" señala la pérdida o el evento asegurado, como en la guía de siniestros de la NAIC (opens in a new tab). Use la palabra de su póliza.
¿Qué hago si rechazan o reducen el pago?
Pida la explicación por escrito y guarde los registros. En salud, la apelación es la solicitud de revisar la decisión, según HealthCare.gov (opens in a new tab). El departamento de seguros del estado atiende quejas, según la NAIC (opens in a new tab).