Exclusión
Una exclusión es una cláusula de la póliza que quita o limita la cobertura de un peligro, una persona, un bien, un lugar, un servicio o una condición específicos. Cuando se aplica, la aseguradora puede no pagar nada por esa parte de la pérdida, y usted responde a menos que otra póliza, un endoso o una excepción la cubra.
También se llama: exclusiones, exclusión de cobertura, cláusula de exclusión, servicios excluidos, Exclusion, exclusions
Una exclusión es una cláusula que niega o limita la cobertura de un peligro, una persona, un bien, un lugar, un servicio o una condición específicos, según el Departamento de Seguros de California (opens in a new tab). Si se aplica, la aseguradora no paga esa parte de la pérdida, y usted puede tener que pagar todo el costo excluido o comprar una cobertura aparte. La póliza, los endosos y la ley mandan sobre cualquier resumen.
Cómo cambia el pago con una exclusión
Una pérdida de $40,000 muestra la diferencia entre una exclusión total y un límite parcial. Las cifras del segundo caso vienen del manual de reclamos del NFIP (opens in a new tab), el seguro nacional contra inundaciones, y su cálculo ilustrativo:
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| Caso | Pago del seguro | Parte del asegurado |
|---|---|---|
| Exclusión total | $0 | $40,000 |
| Límite de $30,000 por reflujo de alcantarillado en otra póliza, deducibles de $1,000 y de $2,000 por inundación | $32,913.04 | cerca de $7,086.96 |
En el segundo caso, con un límite de $200,000 en la póliza de inundación, el cálculo proporcional es $200,000 ÷ ($200,000 + $30,000) × ($40,000 - $1,000) + $1,000 - $2,000 = $32,913.04, antes de la depreciación no recuperable. Es un ejemplo de límites y deducibles, no de una negativa por exclusión.
Tipos de exclusión y qué cambia cada una
No existe una cantidad ni un porcentaje universal: el efecto depende de la póliza, el endoso, la ley estatal y el texto de la cláusula.
- Exclusión total: la aseguradora paga $0 por la pérdida, el servicio o la condición excluidos.
- Exclusión parcial o sublímite: la póliza paga solo hasta una cantidad o para una categoría más estrecha de pérdida.
- Peligros nombrados: solo se cubren las causas listadas, y las demás quedan excluidas. En los peligros abiertos, la pérdida física directa se cubre por lo general salvo que se excluya.
- Endoso: puede agregar, quitar o reducir una exclusión, a veces con prima adicional.
- Exclusión con período de espera: una póliza puede excluir ciertas condiciones durante un plazo, como los períodos de exclusión por condición preexistente en pólizas individuales, cuyas reglas varían por estado (HealthCare.gov (opens in a new tab)).
- Cobertura aparte: la inundación, el terremoto y otros riesgos que se excluyen a menudo pueden requerir una póliza o un endoso separados.
Agregar cobertura para un peligro excluido puede subir la prima, y aceptar una cobertura más estrecha puede bajar el precio, pero la diferencia depende de la aseguradora y el riesgo. Una exención es otra cosa: por lo general libera a una persona de un requisito legal (HealthCare.gov (opens in a new tab)).
Una exclusión no siempre alcanza a toda pérdida relacionada: en California, una póliza de terremoto puede excluir el incendio aunque lo cause un terremoto, y la ley exige que las pólizas de vivienda y de inquilinos cubran el incendio causado por un terremoto o posterior a él (Departamento de Seguros de California (opens in a new tab)).
Dónde encontrará el término
Las exclusiones aparecen en pólizas de auto, de vivienda, de condominio, de inquilinos, de vida, de salud, de mascotas y comerciales. Dentro de los documentos, búsquelas en:
- La sección de exclusiones, el acuerdo de cobertura, las condiciones y los endosos que las agregan, quitan o modifican.
- La página de declaraciones, que puede indicar un deducible, un límite o una exclusión especial.
- Una cotización o el Resumen de Beneficios y Cobertura (Summary of Benefits and Coverage).
- Un binder, aunque la póliza completa manda una vez emitida.
- Un aviso de renovación, sobre todo si cambia una exclusión.
- Una carta de reclamo que explica que una pérdida o un servicio queda fuera de la cobertura.
En salud, los "servicios excluidos" son los que el plan no paga ni cubre (HealthCare.gov (opens in a new tab)).
Qué cambia la ley en Connecticut y Nueva York
Ninguno de los dos estados fija una definición única de exclusión; las reglas dependen del tipo de póliza. En Connecticut, Conn. Gen. Stat. § 38a-307a (opens in a new tab) prohíbe una exclusión por terrorismo en la póliza maestra de una asociación de condominio, y Conn. Gen. Stat. § 38a-322a (opens in a new tab) prohíbe que un certificado de seguro cree derechos más allá de la póliza. Las limitaciones y excepciones de las pólizas de salud individuales deben seguir los estándares de Conn. Gen. Stat. § 38a-505 (opens in a new tab). El Connecticut Insurance Department (opens in a new tab) (Departamento de Seguros de Connecticut) regula los planes totalmente asegurados, y por lo general no los de empleadores con autoseguro.
En Nueva York, Insurance Law § 2601 (opens in a new tab) prohíbe tergiversar a sabiendas las disposiciones de una póliza sobre cobertura, cuando ocurre con frecuencia suficiente para indicar una práctica general. Una aseguradora de no-fault que niega beneficios por exclusiones legales debe avisar al solicitante dentro de 10 días hábiles y explicar las razones en el formulario de negativa (11 NYCRR § 65-3.8 (opens in a new tab)).
Preguntas para hacer a su agente o aseguradora
- ¿Qué texto exacto de la póliza crea esta exclusión y dónde está? El texto, el endoso y la ley determinan si se aplica.
- ¿Es total, o la póliza da un sublímite, una excepción o cobertura de la pérdida que resulta? Una exclusión puede negar una causa y dejar cubierta otra.
- ¿Se puede quitar o reducir con un endoso, y qué póliza aparte la cubriría? La inundación y el terremoto suelen requerir cobertura separada.
- Si me niegan el reclamo, ¿qué exclusión aplican y qué hechos la respaldan? Con eso puede revisar la decisión.
- ¿Cambiará en la renovación, y se mostrará en los documentos o en un endoso? Una renovación puede agregar, quitar o modificar una exclusión.
Preguntas frecuentes
Cuatro dudas frecuentes sobre las exclusiones.
¿Una exclusión significa que la aseguradora no paga nada?
Una exclusión total significa por lo general que no hay pago por la pérdida excluida. Una limitación, un sublímite o una excepción pueden permitir un pago parcial.
¿Es lo mismo una exclusión que un deducible?
No. El deducible es la parte del asegurado en una pérdida cubierta, mientras que la exclusión quita o limita la cobertura antes de calcular el pago.
¿Se puede quitar una exclusión?
A veces. La aseguradora puede ofrecer un endoso, una póliza aparte o cobertura adicional para un riesgo excluido a menudo, como la inundación o el terremoto. La disponibilidad y el precio varían según la póliza y el estado.
¿Pueden negar mi reclamo por una exclusión?
La aseguradora puede negarlo cuando la exclusión se aplica según la póliza y la ley. Usted puede pedir la cláusula exacta y los hechos que la respaldan, y un rechazo no es necesariamente final: en Connecticut existe un proceso de quejas (opens in a new tab) ante el Departamento de Seguros.