Reclamante
El reclamante es la persona u organización que le pide a una aseguradora que pague una pérdida o un beneficio cubierto. Puede ser el titular de la póliza, un asegurado, un tercero lesionado, un beneficiario, un proveedor de salud o un representante autorizado. Ser reclamante no asegura cobertura ni pago; deciden la póliza, las pruebas y la ley.
También se llama: persona que presenta la reclamación, tercero lesionado, reclamante de terceros, CLMT, Claimant
Si una carta del seguro, un formulario de prueba de pérdida o una explicación de beneficios lo llama "reclamante", el documento lo identifica como quien pide el pago. Esa etiqueta no dice si la pérdida está cubierta, cuánto se pagará ni a quién llegará el dinero. Lo que sigue depende de la cobertura que responde, su límite, su deducible, los plazos y las reglas del estado.
Cuánto puede recibir un reclamante
Una reclamación es una solicitud de pago de una pérdida que podría estar dentro de la cobertura de una póliza, según la National Association of Insurance Commissioners (NAIC, Asociación Nacional de Comisionados de Seguros) (opens in a new tab). El monto que se pide no es el monto cubierto: el límite de la póliza pone un tope. En Connecticut, el límite mínimo de responsabilidad civil por lesiones es $25,000 por persona y $50,000 por accidente, según el Connecticut Insurance Department (Departamento de Seguros de Connecticut) (opens in a new tab). El ejemplo supone daños ilustrativos de $60,000 para un solo tercero lesionado; no es un promedio ni una predicción de un acuerdo.
Hover or tap a row to highlight it.
| Concepto | Monto |
|---|---|
| Daños cubiertos del tercero lesionado | $60,000 |
| Límite por persona de la póliza | $25,000 |
| Monto que no paga ese límite | $60,000 menos $25,000 = $35,000 |
Los $35,000 restantes pueden reclamarse a la persona legalmente responsable, según la responsabilidad, la capacidad de cobro, otras coberturas, un acuerdo o el resultado en la corte. Ser reclamante no sube el límite de la póliza.
Coberturas y montos que cambian el pago
Cada cobertura decide si el reclamante cobra directo, recibe un reembolso o el pago va a un proveedor o beneficiario.
- Responsabilidad civil en Connecticut. $25,000 por persona y $50,000 por accidente por lesiones, más $25,000 por daños a la propiedad.
- Responsabilidad civil en Nueva York. $25,000 por lesiones a una persona, $50,000 para dos o más personas y $10,000 por daños a la propiedad, según el New York Department of Financial Services (Departamento de Servicios Financieros de Nueva York) (opens in a new tab).
- No-fault básico (PIP) en Nueva York. Hasta $50,000 por persona: gastos médicos, 80% del salario perdido hasta $2,000 al mes por hasta tres años, hasta $25 al día por un año para otros gastos y un beneficio por muerte de $2,000. La pérdida económica básica opcional (OBEL) puede añadir $25,000.
- Deducible. En una cobertura de propiedad propia, una pérdida cubierta ilustrativa de $10,000 con un deducible de $500 da un pago de $9,500. El deducible real figura en la página de declaraciones.
Los límites más altos suelen subir la prima, y un deducible más alto puede bajarla, según el plan de tarifas de cada aseguradora.
Dónde aparece el término
La palabra aparece en reclamos de auto (responsabilidad civil, pagos médicos, PIP, conductor sin seguro, colisión y cobertura integral), de vivienda, inquilinos, inundación y propiedad comercial, y de salud, discapacidad, vida, compensación al trabajador, mascotas y responsabilidad comercial. Usted la encuentra en formularios de reclamo, pruebas de pérdida, acuses de recibo, cartas de reserva de derechos o de negación, liberaciones de un acuerdo, documentos de arbitraje, explicaciones de beneficios y formularios de apelación.
En la cotización y la página de declaraciones aparece menos, porque esos documentos nombran al asegurado, los beneficiarios, los límites y la prima. Un aviso "solo para información" no es necesariamente una reclamación, y estar en la lista de conductores no lo convierte a uno en reclamante. El reclamante tampoco es siempre quien cobra: en salud, el pago puede ir al proveedor, según los Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS, Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) (opens in a new tab), y en vida el beneficio suele ir al beneficiario.
Lo que exigen Connecticut y Nueva York a la aseguradora
En Connecticut, es práctica desleal, cuando ocurre con suficiente frecuencia, no acusar recibo a tiempo, no investigar de forma razonable o no ofrecer un acuerdo justo cuando la responsabilidad es razonablemente clara, según Conn. Gen. Stat. § 38a-816 (opens in a new tab). En el arbitraje de ciertos reclamos de daños de auto, no responder al aviso en 14 días calendario puede permitir un laudo a favor del reclamante, con pago dentro de 10 días hábiles, según el Bulletin CL-5 del Connecticut Insurance Department (opens in a new tab).
En Nueva York, no avisar al reclamante si se acepta o se niega el reclamo dentro de 30 días hábiles después de una prueba de pérdida debidamente firmada figura entre las prácticas desleales, según el Insurance Law § 2601 (opens in a new tab). Los beneficios no-fault se atrasan si no se pagan dentro de 30 días después de que el reclamante prueba el hecho y el monto de la pérdida, y el atraso genera interés de 2% mensual, según el Insurance Law § 5106 (opens in a new tab).
Preguntas para hacerle a su agente o aseguradora
Las respuestas aclaran su papel en el reclamo y lo que puede esperar.
- ¿Soy el reclamante, el asegurado, el titular, el beneficiario o más de uno? La etiqueta afecta quién envía documentos, recibe avisos y cobra.
- ¿Qué cobertura responde y qué límite, deducible o exclusión aplica? Ser reclamante no establece la cobertura ni el monto.
- ¿Quién recibirá el pago: yo, un proveedor, un acreedor prendario o un beneficiario? El reclamante y quien cobra pueden ser distintos.
- ¿Qué plazo aplica para el aviso, la prueba de pérdida o una apelación? La ley estatal y la póliza pueden fijar plazos distintos.
- ¿Este reclamo puede afectar la renovación o la prima? El historial de reclamos es uno de los factores de la prima de auto en Connecticut, según el Connecticut Insurance Department (opens in a new tab).
Preguntas frecuentes
Respuestas breves sobre el papel del reclamante.
¿Reclamante y asegurado son lo mismo?
No. El asegurado está protegido por la póliza; el reclamante es quien pide el pago. Un asegurado puede ser reclamante, y un tercero lesionado por el asegurado también puede serlo sin estar en la póliza.
¿Un proveedor de salud o un representante puede ser reclamante?
Sí, en las circunstancias que corresponden. La persona cuya lesión o enfermedad está en juego también cuenta como reclamante en ciertos reportes federales, según CMS (opens in a new tab).
¿Puedo apelar si me niegan un reclamo de salud?
Por lo general, sí. La apelación interna suele presentarse dentro de 180 días después del aviso de negación, según HealthCare.gov (opens in a new tab), y la revisión externa, cuando se tiene derecho, dentro de cuatro meses, según HealthCare.gov (opens in a new tab). En Connecticut, la revisión externa se pide en general dentro de 120 días después del aviso de que terminó la revisión interna, según el Connecticut Insurance Department (opens in a new tab).