Coseguro
El coseguro es la parte de un costo cubierto que usted paga según la póliza. En salud, suele ser un porcentaje del monto permitido, después del deducible. En seguros de propiedad, la cláusula de coseguro puede reducir el pago de una reclamación cuando el límite asegurado queda por debajo del porcentaje del valor que la póliza exige.
También se llama: coaseguro, cláusula de coseguro, coseguro de salud, coseguro de propiedad, regla del 80 por ciento, Coinsurance, coinsurance clause
La palabra "coseguro" nombra dos mecanismos distintos, y lo primero es saber en cuál está su póliza. En un seguro de salud, el coseguro es un porcentaje del costo permitido de un servicio cubierto. En un seguro de propiedad, es una cláusula que puede reducir el pago cuando el seguro es insuficiente. Busque el porcentaje, el monto sobre el que se aplica y si hay deducible o máximo de gastos de bolsillo.
Cómo funciona en salud, con un ejemplo en cifras
El coseguro es el porcentaje del costo de un servicio de salud cubierto que usted paga después de cumplir el deducible, según HealthCare.gov (opens in a new tab). Con costos médicos permitidos de $12,000, deducible de $3,000, coseguro de 20% y máximo de gastos de bolsillo de $6,850, la cuenta queda así:
Hover or tap a row to highlight it.
| Paso | Cálculo | Resultado |
|---|---|---|
| Usted paga el deducible | $3,000 | |
| Costo cubierto restante | $12,000 - $3,000 | $9,000 |
| Coseguro a su cargo | $9,000 × 20% | $1,800 |
| Paga la aseguradora | $9,000 × 80% | $7,200 |
| Total a su cargo | $3,000 + $1,800 | $4,800 |
Si el gasto cubierto dentro de la red llega a $6,850, el plan paga el 100% de lo cubierto el resto del año, según sus términos. El cálculo parte del monto permitido, no del cargo sin descuento del proveedor.
Qué cambia lo que usted paga
- El porcentaje. El coseguro de salud puede ser 20%, 30% o 40% del monto permitido; cuanto más alto, más paga usted.
- La red. El coseguro dentro de la red suele ser menor que fuera de la red, según HealthCare.gov (opens in a new tab).
- El copago y el deducible. El copago es un monto fijo por un servicio cubierto, como $20, y el deducible es lo que usted paga antes de que el plan empiece a pagar. Las primas no son costos compartidos, según HealthCare.gov (opens in a new tab).
En seguros de propiedad: la cláusula del 80%
Según la NAIC (opens in a new tab), la mayoría de las pólizas de propiedad incluyen la cláusula para animar a llevar una cantidad razonable de seguro. Si no se mantiene la cantidad exigida, el asegurado asume una proporción mayor de la pérdida; el umbral habitual es 80%, y la póliza puede fijar otro.
El formulario ISO HO 00 03 de vivienda exige un seguro de al menos 80% del costo de reposición total. Si el límite queda por debajo, paga lo que sea mayor entre el valor real en efectivo o la proporción que resulta de dividir el límite entre el 80% del costo de reposición, según el formulario público (opens in a new tab). El 80% describe cuánto seguro debe llevar, no el porcentaje que paga la aseguradora. Cumplir el 80% no cubre todo: el límite, el deducible, las exclusiones y los sublímites siguen aplicando, según la guía para propietarios de Connecticut (opens in a new tab).
En la póliza de inundación para edificios de condominio del National Flood Insurance Program (Programa Nacional de Seguro contra Inundaciones), el requisito es el 80% del costo de reposición o el máximo disponible por ley, el que sea menor, según el manual de reclamaciones de FEMA (opens in a new tab).
Dónde aparece el término
En salud, Medicare, dental y medicamentos, aparece en el Summary of Benefits and Coverage (Resumen de beneficios y cobertura) y en la explicación de beneficios. En vivienda, inquilino, condominio, propiedad comercial y algunas pólizas de inundación, aparece en las declaraciones, en la condición de liquidación de pérdidas y en los endosos. No es un pago habitual en auto, vida ni mascotas, y el contrato manda. Una cotización o una página de declaraciones puede mostrar solo el porcentaje, y el cálculo está en la póliza completa.
Qué cambian Connecticut y Nueva York
- Connecticut, incendio. Conn. Gen. Stat. § 38a-307 (opens in a new tab) establece la póliza estándar de incendio, y Conn. Gen. Stat. § 38a-308 (opens in a new tab) exige que las pólizas que califican lo sigan.
- Connecticut, condominios. Conn. Gen. Stat. § 47-255 (opens in a new tab) obliga a la asociación a asegurar las áreas comunes, por lo general con no menos de 80% del valor real en efectivo después de deducibles, con excepciones. La cláusula puede variar según la aseguradora y reducir lo que se recupera, según el Connecticut Insurance Department (Departamento de Seguros de Connecticut) (opens in a new tab).
- Nueva York, salud. Insurance Law § 3241(c) (opens in a new tab) protege al asegurado de cargos por encima del deducible, copago o coseguro dentro de la red en emergencias hospitalarias fuera de la red.
- Nueva York, medicamentos. Insurance Law § 3242 (opens in a new tab) exige que el formulario identifique los medicamentos preventivos sin deducible ni coseguro.
En una póliza común de vivienda, inquilino o comercial, el texto de la póliza fija el cálculo, salvo que una ley disponga otra cosa.
Preguntas para hacer a su agente o a su aseguradora
- ¿Este coseguro es un costo compartido de salud o un requisito de seguro en proporción al valor de la propiedad? El término tiene cálculos distintos en cada caso, según la NAIC (opens in a new tab).
- ¿Sobre qué monto exacto se aplica el porcentaje? En salud suele ser el monto permitido; en propiedad, el costo de reposición, el valor real en efectivo u otro valor de la póliza.
- ¿Qué deducible aplica antes del coseguro y qué gastos cuentan para el máximo de gastos de bolsillo? El orden determina cuánto dinero debe tener a mano.
- ¿Qué valor y qué porcentaje debo asegurar para evitar una reducción por coseguro? Un límite insuficiente puede reducir un pago parcial.
- ¿Se tratan distinto los cargos de emergencia, fuera de la red, excluidos o facturados por saldo? Las exclusiones y las protecciones estatales cambian lo que usted debe.
Preguntas frecuentes
El coseguro de salud y el de propiedad generan preguntas distintas.
¿El coseguro cuenta para el máximo de gastos de bolsillo?
Los deducibles, copagos y coseguro que califican, por atención cubierta dentro de la red, por lo general cuentan. Las primas, los servicios no cubiertos y muchos saldos facturados no cuentan.
¿Por qué la aseguradora pagó menos que mi pérdida de propiedad?
Puede deberse a un límite insuficiente bajo la cláusula de coseguro, al deducible, al valor real en efectivo, a las exclusiones o a un daño no cubierto. Manda la condición de liquidación de pérdidas de su póliza.
¿Se escribe coseguro o coaseguro?
Medicare en español usa "coseguro" y lo define como lo que usted paga después del deducible, por lo general un porcentaje como 20%, según Medicare (opens in a new tab). "Coaseguro" también aparece en algunos seguros en español; pida el texto de su póliza.