Límite máximo de gastos de bolsillo
El límite máximo de gastos de bolsillo es lo más que usted debe pagar en un año del plan por servicios cubiertos, por lo general dentro de la red, mediante deducibles, copagos y coseguro. Al alcanzarlo, el plan paga el 100% de esos servicios el resto del año. Las primas y los cargos no cubiertos generalmente no cuentan.
También se llama: límite de costos de su bolsillo, gastos máximos de su bolsillo, máximo de gastos de bolsillo, gastos de bolsillo, MOOP, Out-of-pocket maximum, out-of-pocket limit, out of pocket maximum, out-of-pocket max
El límite máximo de gastos de bolsillo es el techo de su parte de los costos en un seguro de salud. Se llena con los deducibles, los copagos y el coseguro, y no con la prima mensual. La definición en español de CuidadoDeSalud.gov (opens in a new tab) lo describe como el monto máximo que una persona o una familia puede tener que pagar en costos compartidos durante el año del plan.
Cómo funciona, con un ejemplo de visita médica
HealthCare.gov (opens in a new tab) da un ejemplo del Mercado de Seguros (Marketplace): deducible de $1,500, coseguro del 20%, límite máximo de $5,000 y una visita con costo permitido de $125.
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| Momento | Usted paga | El plan paga |
|---|---|---|
| Antes de cumplir el deducible de $1,500 | $125 | $0 |
| Después del deducible, con coseguro del 20% | $25 | $100 |
| Después de llegar a $5,000 en gastos de bolsillo | $0 | $125 |
Los $25 son $125 × 20%, y los $100 son $125 × 80%. Al acumular $5,000 en deducible, copagos y coseguro por servicios cubiertos, su costo adicional por servicios cubiertos y dentro de la red es $0 el resto del período. El ejemplo no incluye primas ni servicios no cubiertos.
Qué variantes y montos existen
El límite cambia según el tipo de plan:
- Individual y familiar. Un plan puede tener ambos límites; el familiar se aplica al gasto combinado de los miembros cubiertos.
- Dentro y fuera de la red. Las reglas federales permiten que los planes de red excluyan del límite anual los costos fuera de la red, según 45 CFR § 156.130 (opens in a new tab).
- Mercado. Para 2026, el límite anual no puede superar $10,600 para cobertura individual ni $21,200 para otra cobertura, según HealthCare.gov (opens in a new tab); para 2027, los límites anunciados son $12,000 y $24,000, según CMS (opens in a new tab).
- Medicare Parte D. Los gastos de bolsillo en medicamentos cubiertos tienen un límite de $2,100 en 2026, según Your Medicare in 2026 (opens in a new tab).
- Medicare Advantage. El límite varía según el plan, y al alcanzarlo el plan paga el 100% de los servicios cubiertos el resto del año calendario, según Medicare.gov (opens in a new tab).
No existe una fórmula fija entre el límite y la prima: los planes Bronce del Mercado suelen tener primas más bajas y más gastos de bolsillo cuando se usa la atención, y los Platino, lo contrario, según HealthCare.gov (opens in a new tab).
Qué cuenta y qué no cuenta para el límite
Los costos compartidos incluyen deducibles, coseguro, copagos y cargos similares, y excluyen las primas, las facturas por saldo de proveedores fuera de la red y los servicios no cubiertos, según 45 CFR § 155.20 (opens in a new tab). El deducible (opens in a new tab) puede contar, pero el documento del plan define qué costos cuentan. Un proveedor fuera de la red puede cobrar por encima del monto permitido, y ese exceso generalmente no cuenta, según HealthCare.gov (opens in a new tab).
Dónde aparece el término en su plan y sus documentos
Se usa sobre todo en cobertura de salud: seguros individuales y de empleador, planes del Mercado, Medicare Advantage (donde suele llamarse MOOP), Medicare Parte D y algunos planes dentales. Puede verlo en la cotización, el Resumen de Beneficios y Cobertura (Summary of Benefits and Coverage), la póliza, la evidencia de cobertura, el aviso de renovación y la explicación de beneficios.
Los seguros de vida, de vivienda, de negocio y de auto no suelen tener esta estructura; el límite de pagos médicos de un auto es un máximo que paga la aseguradora, según la NAIC (opens in a new tab).
Lo que cambia en Connecticut y Nueva York
En Connecticut, Conn. Gen. Stat. § 38a-477ff (opens in a new tab) exige que, en pólizas emitidas o renovadas desde el 1 de enero de 2022, el cálculo de los gastos de bolsillo acredite el descuento o el pago de un tercero aplicado a ese gasto. Conn. Gen. Stat. § 38a-477e (opens in a new tab) obliga a las aseguradoras calificadas a dar estimados de costos, incluidos los gastos de bolsillo, por internet y por teléfono gratuito. Además, el costo compartido de ciertos servicios de emergencia fuera de la red cuenta para el máximo aplicable, según Conn. Gen. Stat. § 38a-477aa (opens in a new tab).
En Nueva York, Insurance Law § 3217-i(c) (opens in a new tab) exige que los contratos individuales y de grupo pequeño limiten el costo compartido dentro de la red a no más del máximo que fije el superintendente, que no puede superar el límite federal. Insurance Law § 4306-h(c) (opens in a new tab) establece un requisito paralelo para aseguradoras sin fines de lucro. La guía del DFS (opens in a new tab) indica que el máximo federal individual se aplica a cada persona aun con cobertura familiar.
Preguntas para hacer a su agente o a la aseguradora
Estas preguntas ayudan a leer el número exacto y lo que queda fuera.
- ¿Cuál es el límite individual y familiar, y se reinicia por año calendario o por año del plan?
- ¿Qué deducibles, copagos, coseguro y pagos de medicamentos cuentan?
- ¿Hay máximos separados dentro y fuera de la red, y cuentan los pagos fuera de la red?
- ¿Qué montos no cuentan, como primas, facturas por saldo o atención no cubierta?
- Si llego al máximo, ¿qué servicios paga el plan al 100%, y hasta qué fecha?
Preguntas frecuentes
Cuatro dudas que surgen al comparar planes.
¿Cuenta el deducible para el límite?
Por lo general sí, cuando se aplica a servicios cubiertos incluidos en el cálculo de costos compartidos del plan. El documento del plan define los detalles.
¿Cuenta la prima mensual?
No. Las primas son aparte de los costos compartidos y generalmente no cuentan.
¿Qué pasa después de alcanzar el máximo?
El plan paga el 100% de los servicios cubiertos durante el resto del año del plan o del año calendario, sujeto a la cobertura, la red y la autorización.
¿Cuenta la atención fuera de la red?
No necesariamente. Un plan de red puede excluirla del límite anual, y las facturas por saldo generalmente no cuentan.