Copago
Un copago es una cantidad fija en dólares que usted paga por un servicio de salud cubierto, por lo general cuando recibe la atención. El monto puede variar según el servicio, la red de proveedores o el nivel del medicamento. El deducible puede aplicarse primero, y el plan paga el resto de lo cubierto según sus términos.
También se llama: copagos, copago del seguro médico, pago compartido, Copay, copayment, copayments
El copago es un término de los seguros de salud: es lo que usted paga por cada servicio cubierto, como una consulta con el médico de cabecera, una visita al especialista o un medicamento recetado. Para saber cuánto pagará en realidad, necesita tres datos más: si el deducible se aplica antes, si el proveedor está dentro de la red y si ese pago cuenta para el máximo de gastos de bolsillo del plan.
Cómo funciona un copago con números
Tome una consulta médica con una cantidad permitida de $100 y un copago de $20, el ejemplo de HealthCare.gov (opens in a new tab). Si usted ya cumplió el deducible, paga $20 y el plan paga $80 ($100 menos $20). Si todavía no lo cumplió, paga los $100 completos en lugar de los $20, según los términos del plan y la guía de CMS (opens in a new tab). Estas cifras son una ilustración oficial, no un promedio.
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| Situación | Usted paga |
|---|---|
| Deducible cumplido | $20 |
| Deducible sin cumplir | $100 |
Montos de copago y qué los cambia
El copago varía según el plan y el servicio. Los ejemplos publicados incluyen $15 para atención primaria y $35 para un especialista según el kit de inscripción de CMS (opens in a new tab), y $45 por una visita al especialista según la Oficina del Defensor de Atención Médica de Connecticut (opens in a new tab). Los copagos de Healthy NY 2026 (opens in a new tab), programa del Departamento de Servicios Financieros de Nueva York (New York Department of Financial Services), muestran cuánto cambian por servicio:
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| Servicio | Copago |
|---|---|
| Atención primaria | $25 |
| Especialista | $40 |
| Atención de urgencia | $60 |
| Sala de emergencias | $150 |
| Terapia física, ocupacional o del habla | $30 |
| Laboratorio o imágenes de diagnóstico | $40 |
| Medicamento de nivel 1, 2 o 3 | $10, $35 o $70 |
Son ejemplos o montos de un plan específico, no promedios nacionales. Un plan puede fijar un copago distinto dentro y fuera de la red, por nivel de medicamento, por visita o por ingreso al hospital, y puede aplicarlo antes o después del deducible. Una prima más baja corresponde por lo general a copagos más altos, y una prima más alta a copagos más bajos, según HealthCare.gov (opens in a new tab).
El coseguro (opens in a new tab) es distinto: es un porcentaje de la cantidad permitida, por ejemplo 20%, que en un servicio de $100 equivale a $20. El copago sigue siendo la misma cantidad en dólares, sea la cantidad permitida $50 o $500.
Dónde encontrará el término
Un copago aparece en planes individuales, de empleador, Medicare, Medicaid, CHIP, dentales, de la vista, de medicamentos recetados, HMO, PPO, EPO y POS. En los documentos, lo verá en una cotización, en el Resumen de Beneficios y Cobertura (opens in a new tab) (Summary of Benefits and Coverage), en la póliza o la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage), en la tarjeta de identificación del miembro, en un aviso de renovación, en una Explicación de Beneficios (Explanation of Benefits) y en la factura del proveedor.
Las pólizas de auto, de propietarios de vivienda, de inquilinos, de condominio, de vida y de propiedad comercial usan en cambio deducibles, límites, exclusiones o coseguro. Una póliza para mascotas puede usar la palabra de manera propia de la aseguradora, y su contrato define el significado.
Qué cambia la ley en Connecticut y Nueva York
En Connecticut, una póliza de salud individual no puede imponer un copago mayor de $30 por visita por fisioterapia o terapia ocupacional dentro de la red prestada por los profesionales con licencia que la ley indica (Conn. Gen. Stat. § 38a-511a (opens in a new tab)); las pólizas de grupo siguen Conn. Gen. Stat. § 38a-550a (opens in a new tab). El Boletín HC-109 del Connecticut Insurance Department (Departamento de Seguros de Connecticut) fijó copagos máximos para pólizas emitidas o renovadas desde el 1 de enero de 2017: $25 para equipo médico duradero, $225 para ambulancia, $10 para laboratorio y $40 para radiología de rutina (Boletín HC-109 (opens in a new tab)). Connecticut también exige acreditar los descuentos o pagos de terceros que califiquen al calcular el copago (Conn. Gen. Stat. § 38a-477aa (opens in a new tab)).
En Nueva York, las aseguradoras deben informar por escrito la responsabilidad financiera del asegurado, incluidos los copagos (Insurance Law § 3217-a (opens in a new tab)), y los costos compartidos de los beneficios de salud esenciales tienen límites en los planes que califican (Insurance Law § 4306-h (opens in a new tab)). En una emergencia, la persona responde por lo general solo por los costos compartidos dentro de la red, aunque la atención sea fuera de la red, según el Departamento de Servicios Financieros (opens in a new tab).
Preguntas para hacer a su agente o aseguradora
- ¿Cuál es mi copago para cada servicio que espero usar? Cambia según el servicio y el nivel del medicamento.
- ¿El deducible se aplica antes de este copago? Si el plan lo aplica primero, usted puede deber la cantidad permitida completa.
- ¿Cuál es el copago dentro y fuera de la red? Fuera de la red el costo puede ser mayor o no haber cobertura.
- ¿Qué copagos cuentan para el máximo de gastos de bolsillo? Las reglas del plan lo determinan.
- ¿Se necesita autorización previa, una remisión o un proveedor de la red? Un servicio con copago indicado puede depender de esas condiciones.
Preguntas frecuentes
Cuatro dudas sobre cómo se cobra y se cuenta un copago.
¿Es lo mismo un copago que un deducible?
No. El copago es un cargo fijo por un servicio cubierto, y el deducible es lo que usted paga antes de que el plan empiece a pagar los beneficios sujetos a él. Algunos planes piden el deducible primero, y otros dan el beneficio de copago antes del deducible en servicios específicos.
¿Siempre pago el copago?
No. El servicio tiene que estar cubierto y se deben cumplir las condiciones del plan. La atención no cubierta y los cargos por encima de la cantidad permitida pueden seguir a su cargo.
¿El copago cuenta para mi máximo de gastos de bolsillo?
A menudo cuentan los copagos de servicios cubiertos dentro de la red, pero el documento del plan decide. Las primas, los servicios no cubiertos y muchos montos de facturación del saldo por lo general no cuentan, según HealthCare.gov (opens in a new tab).
¿Puede tener copago una visita a la sala de emergencias?
Sí. Un plan puede indicar un copago aparte para emergencias; en el ejemplo de Healthy NY 2026, los $150 se eximen si el paciente es admitido en el hospital.