Seguro de negligencia médica

Si usted es médico, dentista, enfermero, terapeuta u otro proveedor de salud, o maneja una práctica o una clínica, esta póliza responde cuando un paciente reclama por un servicio profesional. Paga la defensa y el acuerdo o la sentencia cubiertos hasta los límites, y lo que quede por encima, el deducible o lo excluido corre por su cuenta. Los datos que más cambian el resultado están en las declaraciones: los límites, el tipo de póliza, la fecha retroactiva y el trato de la defensa.

Cómo fluye el dinero en un reclamo

El Informe Anual de Reclamos Cerrados por Negligencia Médica 2024 del Connecticut Insurance Department (Departamento de Seguros de Connecticut) (opens in a new tab) cubre reclamos cerrados entre 2019 y 2023: 2,387 reclamos cerrados, 1,294 con pagos de indemnización y un pago promedio de indemnización de $960,232 en general. Con los promedios de las aseguradoras comerciales, el flujo de dinero se ve así:

Son promedios de reclamos ya pagados en Connecticut, no una predicción para un caso ni una base para fijar primas. El asegurado paga el deducible o la retención, lo que pase de un límite agotado y lo que la póliza no cubre.

Opciones que cambian la cobertura y el precio

Estas opciones cambian cuándo responde la póliza o cuánto queda para un reclamo:

• Límite por reclamo y límite agregado. El primero es el máximo por un reclamo; el segundo, el máximo por todos los reclamos del año. Límites más altos suben la prima y aumentan lo disponible antes de que usted cargue con un exceso.
• Ocurrencia o reclamos presentados (claims-made). La de ocurrencia responde si el incidente pasó durante la vigencia, aunque el reclamo llegue después. La de reclamos presentados responde si el reclamo se reporta durante la vigencia y el incidente es posterior a la fecha retroactiva, de acuerdo con la NAIC (Asociación Nacional de Comisionados de Seguros) (opens in a new tab).
• Fecha retroactiva. Es la fecha más antigua de incidente que cubre una póliza de reclamos presentados. Una fecha más reciente puede dejar sin cobertura incidentes anteriores.
• Actos previos. Extiende la nueva póliza a incidentes anteriores a su inicio, si la aseguradora acepta la fecha retroactiva anterior.
• Cola o periodo extendido de reporte. Permite reportar reclamos después de que termina una póliza de reclamos presentados. Un formulario de NCMIC registrado en California da 60 días básicos de reporte y describe una cola que se compra por separado, según el California Department of Insurance (Departamento de Seguros de California) (opens in a new tab).
• Defensa dentro o fuera del límite. Si está dentro, cada dólar de defensa reduce lo que queda para el acuerdo o la sentencia.
• Deducible o retención propia, y capas de exceso. El deducible lo paga usted primero; la capa de exceso responde cuando se agota la primaria.

Dónde aparece este término

Aparece en coberturas individuales para médicos, dentistas, enfermeros, farmacéuticos o quiroprácticos, en pólizas de grupos médicos, hospitales, clínicas, hogares de ancianos y laboratorios, y en las secciones de responsabilidad profesional de un paquete comercial. No es la cobertura de gastos médicos de una póliza de auto, vivienda o salud. Dentro de la póliza, búsquelo en las declaraciones, las definiciones de reclamo y servicios profesionales, las exclusiones, las condiciones de aviso y los endosos de cola o de actos previos. También lo verá en una cotización, una renovación, un certificado de seguro o una carta de reserva de derechos.

Lo que exigen Connecticut y Nueva York

En Connecticut, Conn. Gen. Stat. § 20-11b (opens in a new tab) exige a cada médico con licencia que atiende pacientes de forma directa, con excepciones legales, mantener seguro de responsabilidad profesional u otro arreglo de indemnización de al menos $500,000 por persona por ocurrencia y un agregado de al menos $1.5 millones. Si no lo mantiene, la junta médica puede restringir, suspender o revocar su derecho a ejercer conforme a Conn. Gen. Stat. § 19a-17 (opens in a new tab).

Nueva York no exige este seguro como condición general de la licencia, según la Opinión 08-06-02 del Departamento de Servicios Financieros de Nueva York (opens in a new tab). La excepción es el médico disciplinado bajo ciertos programas de supervisión: N.Y. Public Health Law § 230 (opens in a new tab) le exige al menos $2 millones por ocurrencia y $6 millones por año de póliza. Los hospitales suelen pedir este seguro para dar privilegios de admisión, y N.Y. Insurance Law § 5502 (opens in a new tab) autoriza arreglos de cobertura primaria y de exceso para médicos, dentistas y podólogos elegibles.

Preguntas para su agente o aseguradora

1. ¿La póliza es por ocurrencia o por reclamos presentados, y cuál es la fecha retroactiva? Eso decide si cuenta la fecha del incidente o la del reporte, y si su práctica anterior está incluida.
2. ¿La defensa está dentro del límite o se paga aparte? Si está dentro, reduce lo disponible para el acuerdo o la sentencia.
3. ¿Los límites por reclamo y agregado cumplen lo que piden mi estado, mi hospital, mi empleador o mi contrato? El mínimo legal y el que pide un hospital pueden ser distintos.
4. ¿Qué pasa si la póliza se cancela, no se renueva, se reemplaza o me retiro? Puede necesitar cola, actos previos o una póliza nueva que conserve la fecha retroactiva.
5. ¿Cuándo debo reportar una demanda, un aviso de intención, una citación o un incidente? Las pólizas de reclamos presentados dependen de reportar a tiempo.

Preguntas frecuentes

¿Es lo mismo que el seguro de responsabilidad profesional?

Es un tipo de seguro de responsabilidad profesional enfocado en proveedores y centros de salud. La NAIC (opens in a new tab) usa "medical professional liability" (responsabilidad profesional médica) como otro nombre del seguro de negligencia médica.

¿Un mal resultado médico significa negligencia?

No de forma automática. Las aseguradoras investigan y defienden reclamos por resultados adversos que no se deben a negligencia, así que un reclamo puede generar gastos de defensa sin pago de indemnización y aun así aparecer en su historial.

¿La aseguradora puede llegar a un acuerdo sin mi consentimiento?

Depende de la póliza. Las cláusulas de consentimiento varían, y algunos acuerdos se hacen sin el consentimiento del médico. Un acuerdo puede afectar su historial de reclamos y su renovación.

¿Necesito cobertura de cola?

Si su póliza es de reclamos presentados y termina, los reclamos que lleguen después por incidentes de ese periodo pueden quedar sin cobertura. La necesidad real depende de su póliza nueva, de si conserva la fecha retroactiva y de lo que pidan sus contratos.