Acuerdo de seguro
El acuerdo de seguro es la parte de la póliza que dice qué promete cubrir la aseguradora: el riesgo o evento cubierto y las obligaciones básicas de la aseguradora y del asegurado. El pago final todavía depende de los límites, el deducible, las exclusiones, las definiciones, las condiciones y los endosos de la póliza.
También se llama: acuerdo de cobertura, cláusula de seguro, cláusula de cobertura, sección de cobertura, convenio de seguro, Insuring agreement, insuring clause
El acuerdo de seguro es el punto de partida cuando usted quiere saber si una pérdida podría estar cubierta: ahí está la promesa de la aseguradora, con frases como "nosotros pagaremos". Pero esa promesa no se lee sola: las exclusiones la limitan, las definiciones fijan el significado de cada palabra, las condiciones dicen qué debe hacer usted tras una pérdida y los endosos la cambian. El paso práctico es ubicar la sección de cobertura que corresponde a su pérdida y compararla con el límite, el deducible y las exclusiones.
Cómo funciona, con un ejemplo de huracán
Según la NAIC (Asociación Nacional de Comisionados de Seguros) (opens in a new tab), el acuerdo de seguro es una declaración amplia de los peligros y riesgos que cubre el contrato. El acuerdo establece el peligro cubierto; el deducible y las demás secciones determinan cuánto se paga. El New York Department of Financial Services (Departamento de Servicios Financieros de Nueva York) (opens in a new tab) da este ejemplo de seguro de vivienda.
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| Concepto | Cálculo | Monto |
|---|---|---|
| Límite de la vivienda | Del ejemplo | $150,000 |
| Deducible de huracán (5%) | $150,000 × 5% | $7,500 |
| Daño por huracán cubierto | Del ejemplo | $10,000 |
| Pago de la aseguradora | $10,000 - $7,500 | $2,500 |
| Parte del asegurado | Deducible | $7,500 |
Este resultado supone que la pérdida está cubierta, que el límite alcanza y que se cumplieron todas las condiciones de la póliza. Las cifras son las del ejemplo del departamento y no son un promedio nacional ni una predicción para una póliza en particular.
Opciones que cambian lo que recibe
Estas elecciones de su póliza ajustan la promesa:
- Límites. Un límite más alto aumenta lo que la aseguradora podría pagar y puede subir la prima. Según la NAIC (opens in a new tab), en el seguro de vivienda la cobertura de bienes personales suele ser 50% del límite de la vivienda, otras estructuras 10% y pérdida de uso 20%, aunque cada póliza puede usar otros porcentajes.
- Deducibles. En Nueva York, las opciones estándar comunes son $250, $500 y $1,000. Un deducible más alto suele bajar la prima, pero aumenta su parte del reclamo.
- Deducibles por porcentaje. En Nueva York, los deducibles de viento y huracán suelen ir de 1% a 5% del valor o del monto asegurado de la vivienda. En algunos estados costeros llegan hasta 10%, según la NAIC (opens in a new tab).
- Peligros nombrados o peligros abiertos. Una póliza de peligros nombrados cubre las causas que enumera; una de peligros abiertos cubre las que no estén excluidas, así que una póliza estándar de vivienda puede no cubrir inundación o terremoto.
- Endosos. Un endoso de joyas, inundación, terremoto o propiedad programada puede cambiar de forma importante el resultado de un reclamo, según la NAIC (opens in a new tab).
Dónde lo encuentra en su póliza
El acuerdo de seguro aparece en pólizas de auto, de vivienda, condominio e inquilino, de vida (la promesa del beneficio por muerte) y de negocios. En pólizas médicas y de mascotas, la misma promesa puede llamarse "servicios cubiertos", "beneficios" o "cobertura".
Por lo general está después de la página de declaraciones y cerca de las definiciones, exclusiones, condiciones y endosos. Un aviso de renovación puede mostrar cambios en límites, deducibles o endosos, y una carta de reclamo puede citar la sección de cobertura, una exclusión o una condición para explicar la decisión.
Lo que exigen Connecticut y Nueva York
Ninguno de los dos estados tiene una definición única de acuerdo de seguro para todas las líneas, pero ambos regulan el contenido de ciertas pólizas. En Connecticut, las pólizas contra incendio sobre propiedad en el estado deben ajustarse a la póliza estándar del estado, con excepciones de ley, según Conn. Gen. Stat. § 38a-308 (opens in a new tab). Esa forma estándar cubre toda pérdida directa por incendio, rayo y por retiro de los bienes de un lugar en peligro, y exige presentar la prueba de pérdida dentro de 60 días, salvo que se extienda por escrito, según Conn. Gen. Stat. § 38a-307 (opens in a new tab).
En Nueva York, una forma de póliza no puede entregarse a menos que se haya presentado al Superintendente y aprobado, o que hayan pasado treinta días sin que la desapruebe, salvo excepciones, según N.Y. Insurance Law § 2307 (opens in a new tab). En el seguro de auto, las pólizas que califican deben incluir beneficios de primera parte según N.Y. Insurance Law § 5103 (opens in a new tab), con pérdida económica básica de hasta $50,000 por persona según N.Y. Insurance Law § 5102 (opens in a new tab). Estas reglas fijan contenido mínimo, pero no hacen idénticos todos los acuerdos de seguro ni eliminan las exclusiones y condiciones de cada póliza.
Preguntas para hacerle al agente o a la aseguradora
Estas preguntas aclaran qué promete su póliza antes de una pérdida.
- ¿Qué pérdida, peligro, evento, servicio o beneficio por muerte cubre exactamente este acuerdo de seguro? Así identifica qué activa la cobertura antes de un reclamo.
- ¿Qué exclusiones, definiciones, condiciones o endosos podrían limitar esta cobertura? Esas secciones pueden cambiar si la aseguradora debe pagar.
- ¿Cuál es el límite, el deducible, el método de valuación y el sublímite que aplica? Estos montos determinan su parte y el pago de la aseguradora.
- ¿La página de declaraciones muestra bien la cobertura, el límite, el deducible, el período y los endosos que hablamos? Los errores deben corregirse antes de una pérdida.
- ¿Qué plazos de aviso, prueba de pérdida, cooperación o reparación aplican después de un reclamo? Las condiciones pueden exigir aviso rápido, prueba de pérdida y otros pasos.
Preguntas frecuentes
Estas son dudas comunes al leer una póliza.
¿El acuerdo de seguro es lo mismo que la página de declaraciones?
No. La página de declaraciones muestra los datos de su póliza: límites, deducibles, fechas, prima, propiedad cubierta y endosos. El acuerdo de seguro describe la promesa de cobertura detrás de esos datos, según la NAIC (opens in a new tab).
¿Si mi pérdida aparece en el acuerdo de seguro, mi reclamo está cubierto?
No por sí solo. La pérdida debe entrar en la promesa de cobertura y no quedar fuera por una exclusión ni limitada por una definición, condición, deducible, sublímite, regla de valuación o endoso.
¿Qué otro nombre tiene el acuerdo de seguro?
También se le llama "cláusula de seguro" o "acuerdo de cobertura". En inglés aparece como "insuring agreement" o "insuring clause", y el New York Department of Financial Services lo incluye como parte de la estructura de una póliza (opens in a new tab).
¿Una cotización es un acuerdo de seguro?
Por lo general no. Una cotización estima la cobertura y la prima propuestas, pero no es el contrato final. Sin una cobertura provisional (binder) o una póliza emitida, puede quedar sin protección.