Fraude de seguros
Engaño deliberado de una aseguradora, un agente, un ajustador, un proveedor o un asegurado para obtener un beneficio de seguro indebido. Puede ocurrir en una solicitud, una prima, una póliza o un reclamo. Para el asegurado puede significar un reclamo negado, la cancelación o no renovación de la póliza, sanciones civiles, cargos penales o costos más altos.
También se llama: fraude al seguro, reclamación fraudulenta, reclamo falso, fraude en la solicitud, fraude de la aseguradora, Insurance fraud, fraud
Cuando usted llena una solicitud, firma un formulario de reclamo o lee la advertencia de fraude sobre la línea de firma, lo que importa es que el fraude de seguros exige intención: presentar a sabiendas información falsa o esconder un dato importante para obtener un beneficio que no corresponde. Puede ocurrir al comprar una póliza, al pagar la prima o al presentar un reclamo, y lo puede cometer un asegurado, un agente, un proveedor o una aseguradora. Antes de firmar, corrija cualquier dato inexacto.
Qué pasa con el pago cuando un reclamo es fraudulento
Tome un reclamo de vivienda con una reparación cubierta de $12,000 y un deducible de $1,000. Si el reclamo es honesto, la aseguradora paga $11,000 y el asegurado paga el deducible. Si el asegurado presenta a propósito un reclamo de $20,000 por esa misma pérdida, la aseguradora puede negarlo bajo la condición de "Ocultamiento o fraude" del formulario de vivienda ISO HO 00 03 (opens in a new tab).
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| Concepto | Reclamo honesto | Reclamo inflado a $20,000 |
|---|---|---|
| Monto reclamado | $12,000 | $20,000 |
| Paga la aseguradora | $12,000 - $1,000 = $11,000 | $0 si niega el reclamo |
| Paga el asegurado por la reparación | $1,000 | $12,000 |
| Multa civil máxima en Nueva York | No aplica | $5,000 + $20,000 = $25,000 |
La pérdida y el deducible son un ejemplo; la multa es la que fija N.Y. Insurance Law § 403 (opens in a new tab), en el inciso (c): hasta $5,000 más el monto del reclamo por cada infracción, además de una posible responsabilidad penal.
Formas de fraude y lo que cambia cada una
El fraude de seguros no tiene deducibles, límites ni opciones de pago propios. Lo que varía es la conducta y el documento donde ocurre, según la NAIC (Asociación Nacional de Comisionados de Seguros) (opens in a new tab):
- Fraude en la solicitud. Mentir o esconder un dato importante a sabiendas para obtener la póliza o una prima más baja.
- Fraude en el reclamo. Presentar un reclamo ficticio, inflado o duplicado.
- Fraude grave y fraude leve. El grave crea la pérdida, como un accidente simulado o un daño provocado a la propiedad. El leve exagera una pérdida real o cambia información.
- Desvío de primas. Un agente o corredor se queda con la prima en lugar de enviarla a la aseguradora.
- Fraude de proveedores. Facturar servicios no prestados o dar información médica falsa.
- Aseguradora falsa. Pagar primas a una compañía sin licencia que puede no pagar los reclamos.
El resultado económico depende del formulario de la póliza, de qué tan importante era el dato falso, de la ley aplicable y de si afectó la solicitud, la tarifa, la póliza o el reclamo.
Dónde aparece este término
Puede surgir en seguros de auto, vivienda, inquilino, condominio, vida, salud, mascotas, compensación laboral y negocios. Lo verá en la cotización y la solicitud, sobre todo en las preguntas sobre uso, propiedad, ubicación, pérdidas anteriores, salud o nómina. También aparece en la condición de "Ocultamiento o fraude" de la póliza, en endosos que cambian las reglas de reclamos, en la prueba de pérdida, en un examen bajo juramento, en una carta de reclamo y en la explicación de beneficios de su plan de salud. En los estados que la exigen, la advertencia de fraude suele estar justo encima de la línea de firma.
Lo que cambia en Connecticut y Nueva York
En Connecticut, Conn. Gen. Stat. § 53a-215 (opens in a new tab) define el fraude de seguros como presentar a una aseguradora una declaración escrita u oral, incluidos documentos generados por computadora, que apoye una solicitud o un reclamo sabiendo que contiene información importante falsa, incompleta o engañosa, con intención de perjudicar, defraudar o engañar. Es un delito grave clase D. Para el seguro de salud, Conn. Gen. Stat. §§ 53-442 y 53-443 (opens in a new tab) fijan penas conforme a las leyes de hurto y la restitución, incluidos honorarios razonables de abogados y costos de investigación.
En Nueva York, N.Y. Penal Law § 176.05 (opens in a new tab) exige conocimiento e intención de defraudar, además de información importante falsa u ocultada. Desde el 27 de mayo de 2026, contratar, pedir, alentar u organizar que otra persona simule un accidente de auto también es un acto de fraude de seguros, según la Carta Circular No. 3 (2026) del Departamento de Servicios Financieros (opens in a new tab). La misma ley § 403 exige advertencias de fraude en las solicitudes y formularios de reclamo de seguros comerciales, de accidentes y salud, y de auto.
Preguntas para su agente o aseguradora
- ¿Este formulario tiene algún dato sobre mí, la propiedad, el vehículo, el negocio, la salud o la pérdida que sea inexacto o esté incompleto? La información importante falsa u ocultada puede crear un problema de fraude en la solicitud o el reclamo.
- ¿Dónde está la condición de "Ocultamiento o fraude" de mi póliza y qué permite negar? Los formularios de propiedad pueden negar la cobertura por ocultamiento, tergiversación o declaraciones falsas intencionales.
- ¿Mi prima ya se aplicó a una póliza activa y cuándo recibiré la póliza, la tarjeta o el binder? El desvío de primas puede dejarlo creyendo que tiene cobertura cuando la aseguradora no tiene registro del pago.
- ¿Qué documentos debo enviar con el reclamo y puedo corregir un error antes de firmar? El formulario firmado queda como registro escrito.
- Si sospecho fraude de un agente, un proveedor o un taller, ¿dónde lo reporto? Los departamentos de seguros estatales y las oficinas de fraude reciben e investigan esos reportes.
Preguntas frecuentes
¿Un error honesto es fraude de seguros?
No de forma automática. En Nueva York, el fraude exige conocimiento e intención de defraudar. Aun así, corrija el error cuanto antes y pregunte por escrito a la aseguradora cómo afecta la corrección a su solicitud o reclamo.
¿Es lo mismo fraude que abuso de seguros?
No. El fraude exige engaño intencional. El abuso es más amplio e incluye prácticas que generan costos innecesarios sin que se pruebe un engaño, como servicios médicos innecesarios o mala facturación, según los Centers for Medicare & Medicaid Services (Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) (opens in a new tab).
¿Puedo firmar un formulario de reclamo en blanco?
El Departamento de Servicios Financieros de Nueva York (opens in a new tab) aconseja no firmar formularios de reclamo en blanco. Otra persona podría llenarlos con información que usted no revisó.
¿Qué hago si un agente o una compañía parece fraudulenta?
Deténgase antes de firmar o pagar, confirme con el departamento de seguros de su estado que la aseguradora y el agente tienen licencia, pida la información de la cobertura por escrito y reporte la sospecha a la autoridad estatal. El fraude de seguros es delito en 48 estados, según la tabla de leyes de prevención de fraude de la NAIC (opens in a new tab).