Organización para el mantenimiento de la salud

Si su plan dice HMO, la pregunta práctica es quién lo atiende y con qué permiso. La atención de rutina casi siempre debe recibirse dentro de la red del plan, muchas veces con un médico de cabecera que coordina y refiere a especialistas. Las emergencias y otras excepciones del plan pueden cubrirse fuera de la red, y los montos que usted paga dependen del deducible, los copagos y el coaseguro de su plan.

Cómo funciona el pago en un plan

Una HMO limita la cobertura a la atención de médicos que trabajan para el plan o tienen contrato con él, y la atención fuera de la red no se cubre salvo en una emergencia, según HealthCare.gov (opens in a new tab).

El ejemplo de Resumen de Beneficios y Cobertura de los CMS (Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) (opens in a new tab) muestra cómo se reparte el costo de la atención de un embarazo. Es una ilustración, no un cargo universal de una HMO, no incluye las primas y supone que se siguieron las reglas de la red:

Las reglas y montos que cambian lo que usted paga

Cada plan HMO combina estas piezas de forma distinta, y no existe un deducible, copago, coaseguro, prima o máximo de gastos de bolsillo nacional para todas las HMO:

• Red y área de servicio. La atención dentro de la red recibe el beneficio contratado. La atención fuera de la red que no es de emergencia puede quedar excluida o pagarse solo con excepciones. Una HMO puede exigir que usted viva o trabaje en su área de servicio.
• Médico de cabecera. Muchas HMO piden elegir un proveedor de atención primaria que coordine su atención.
• Referidos. Muchas HMO exigen un referido antes de ver a un especialista; el documento del plan dice qué servicios lo necesitan. Sin un referido requerido, el pago puede verse afectado, según HealthCare.gov (opens in a new tab).
• Deducible, copago y coaseguro. El deducible se paga antes de que el plan pague los servicios a los que aplica; el copago es un monto fijo y el coaseguro un porcentaje del monto permitido.
• Máximo de gastos de bolsillo. Es el límite anual de costos compartidos cubiertos. Las primas, los servicios no cubiertos y muchos cargos fuera de la red quedan por fuera.

Una PPO (organización de proveedores preferidos) paga menos dentro de la red, pero permite atención cubierta fuera de la red a un costo mayor y no exige referido para esa atención, según HealthCare.gov (opens in a new tab).

Dónde aparece el término

Es un término de seguro médico. Lo verá en seguros individuales y familiares, planes de grupo del empleador, planes Medicare Advantage HMO, planes de atención administrada de Medicaid y contratos de centros de atención de salud. No describe un seguro de auto, vivienda, inquilino, condominio, vida o mascotas, aunque esas pólizas tengan pagos médicos.

Aparece en la cotización, los materiales de inscripción, la comparación de planes, el aviso de renovación, la tarjeta de asegurado, el Resumen de Beneficios y Cobertura, la evidencia de cobertura, el directorio de proveedores, las reglas de referidos y autorización previa, la explicación de beneficios, la negación de un reclamo y la carta de apelación.

Lo que exigen Connecticut y Nueva York

En Connecticut, cada contrato de atención administrada debe ir por escrito e indicar la elegibilidad, los copagos y deducibles, los servicios cubiertos y las exclusiones, los procedimientos de reclamo y de queja, el área de servicio y los beneficios fuera del área, y un periodo de gracia de al menos diez días para los pagos, bajo Conn. Gen. Stat. § 38a-478g (opens in a new tab). La ley también regula el directorio de proveedores y el aviso cuando su médico de cabecera deja el plan, bajo Conn. Gen. Stat. § 38a-478d (opens in a new tab).

En Nueva York, cada suscriptor, y cada futuro suscriptor que lo pida antes de inscribirse, debe recibir por escrito los beneficios cubiertos, las exclusiones, los requisitos de autorización previa, los derechos de apelación, sus costos compartidos, su responsabilidad por atención no cubierta o con proveedores fuera de la red, los procedimientos de emergencia y cómo acceder a médicos de cabecera y especialistas, bajo la New York Public Health Law § 4408 (opens in a new tab). Cuando se niega un referido o un beneficio, la HMO debe avisar por escrito del procedimiento de queja, y ese proceso debe ser accesible para quienes no hablan inglés, bajo la § 4408-a*2 (opens in a new tab).

Preguntas para su agente o aseguradora

1. ¿Qué médicos, hospitales, farmacias y especialistas están en la red de este plan exacto y en esta fecha de vigencia? La atención de rutina fuera de la red puede no cubrirse, y los directorios cambian.
2. ¿Necesito un referido de mi médico de cabecera para cada especialista, prueba, procedimiento o centro? Omitir un referido requerido puede afectar el pago.
3. ¿Cuál es el deducible, el copago, el coaseguro y el máximo anual de gastos de bolsillo para el servicio que espero usar? La palabra HMO no fija cuánto paga usted.
4. ¿Qué pasa si estoy fuera del área de servicio, necesito una emergencia o no consigo dentro de la red la atención médicamente necesaria? Las excepciones cambian según el plan y el estado.
5. ¿Qué documento manda si la cotización, el directorio, la tarjeta y la evidencia de cobertura no coinciden? El contrato o la evidencia de cobertura indica los beneficios, exclusiones, referidos y procedimientos de reclamo reales.

Preguntas frecuentes

¿Una HMO cubre algo fuera de la red?

La atención de emergencia es una excepción, y algunos estados agregan otra cuando la atención necesaria no está disponible dentro de la red, como Texas, según el Texas Department of Insurance (Departamento de Seguros de Texas) (opens in a new tab). Para la atención de rutina, cuente con usar la red y confirme la regla en los documentos de su plan.

¿Puedo confiar solo en el directorio de proveedores?

Confirme que el médico participa en su plan exacto y en la fecha de la cita. Si ya no participa, la atención puede tratarse como fuera de la red.

¿Qué documento dice cuánto paga mi HMO?

La evidencia de cobertura, la póliza o certificado, el Resumen de Beneficios y Cobertura, el manual del afiliado y los endosos que apliquen. Si esos documentos no coinciden, mandan las disposiciones del contrato que identifique el plan o la ley aplicable.