Organización de proveedores preferidos
Una organización de proveedores preferidos, o PPO, es un plan de salud que contrata con médicos, hospitales y otros proveedores para formar una red. Usted por lo general paga menos por la atención cubierta dentro de la red y puede usar proveedores fuera de la red a un costo mayor. El plan fija el deducible, el coseguro, las autorizaciones y el máximo de gastos de bolsillo.
También se llama: PPO, plan PPO, seguro médico PPO, organización proveedora de preferencia, Preferred provider organization, ppo
Si su tarjeta de seguro dice "PPO", el costo de cada consulta depende de si el médico, el hospital o la farmacia pertenece a la red de ese plan. Fuera de la red, la atención puede estar disponible a un costo mayor, con su propio deducible y coseguro. Los montos exactos están en el Summary of Benefits and Coverage (Resumen de beneficios y cobertura).
Cómo se reparte el costo, con un ejemplo en cifras
Un plan con un deducible de $1,500, coseguro de 20% y un máximo de gastos de bolsillo de $5,000 sirve para ver la cuenta, según HealthCare.gov (opens in a new tab). Son cifras de ejemplo, no términos comunes a toda PPO. Para un servicio cubierto dentro de la red que cuesta $125, después de cumplir el deducible:
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| Concepto | Cálculo | Resultado |
|---|---|---|
| Costo aprobado por el plan | $125 | |
| Coseguro a su cargo | $125 × 20% | $25 |
| Paga el plan | $125 × 80% | $100 |
Antes de cumplir el deducible, usted puede pagar los $125 completos por un servicio sujeto al deducible. Cuando llega al máximo de $5,000 en servicios cubiertos, el plan paga el 100% de los servicios cubiertos hasta el final del período, según sus términos.
El resultado cambia fuera de la red. El plan puede aplicar un deducible o un coseguro aparte, y el proveedor puede cobrar más que el monto permitido por el plan donde la ley lo permite. El pago real se calcula con las reglas de beneficios dentro y fuera de la red de su póliza.
Qué cambia de una PPO a otra
No hay un deducible, coseguro, copago, prima ni máximo de gastos de bolsillo nacional que toda PPO deba usar. Estas son las piezas del diseño:
- Deducibles dentro y fuera de la red. El de fuera de la red puede ser aparte y más alto.
- Coseguro dentro y fuera de la red. El porcentaje fuera de la red puede ser más alto.
- Copagos fijos. Para consultas, especialistas, atención de urgencia, emergencias o recetas.
- Máximo anual de gastos de bolsillo. Puede ser solo de la red, combinado, o separado para dentro y fuera de la red.
- Referencias. Muchas PPO permiten ver a un especialista sin referencia del médico de atención primaria, aunque el plan puede exigir autorización previa para ciertos servicios.
- Niveles de la red. Algunos planes ponen a los proveedores preferidos en niveles de costo distintos, según HealthCare.gov (opens in a new tab).
Una prima más baja puede venir con costos compartidos más altos, según el plan. El máximo de gastos de bolsillo no incluye las primas, los servicios no cubiertos ni los montos por encima de los cargos permitidos.
Dónde verá el término
PPO es un término de red y de tipo de plan de salud, en coberturas individuales, de empleador, Medicare Advantage, dentales y de la vista. Lo verá en una comparación de planes, la tarjeta de seguro, el Resumen de beneficios y cobertura, el certificado, el aviso de renovación, la explicación de beneficios y las cartas sobre una reclamación. Dentro del plan, aparece en las reglas de la red, en la tabla de beneficios y en las reglas de referencia, autorización y atención fuera de la red. No es la clasificación habitual de un seguro de auto, vivienda, vida o mascotas.
Qué cambian Connecticut y Nueva York
En Connecticut, una red de proveedores preferidos que paga reclamaciones y asume riesgo financiero debe tener licencia del comisionado de seguros antes de contratar con una organización de atención administrada, según Conn. Gen. Stat. § 38a-479aa (opens in a new tab). El deducible, el coseguro y las reglas fuera de la red siguen dependiendo de cada plan.
En Nueva York, la compensación laboral tiene sus propias PPO, que deben ofrecer al menos dos proveedores en cada especialidad que aplique y al menos dos hospitales, según N.Y. Workers' Compensation Law § 353 (opens in a new tab). El empleado puede buscar tratamiento fuera de la PPO pasados 30 días desde la primera consulta, con las condiciones de N.Y. Workers' Compensation Law § 354 (opens in a new tab).
Preguntas para hacer a su agente o a su aseguradora
- ¿Mi médico, hospital, laboratorio, farmacia y centro médico están en la red de este plan PPO exacto y en mi ubicación? La participación en la red puede depender del plan, el lugar, el centro, el profesional y la fecha del servicio.
- ¿Cuáles son los deducibles, el coseguro, los copagos y los máximos de gastos de bolsillo dentro y fuera de la red? La opción fuera de la red puede tener costos compartidos muy distintos.
- ¿El plan cubre atención no urgente fuera de la red y el máximo de gastos de bolsillo fuera de la red es aparte? Algunos planes limitan o excluyen esos beneficios.
- ¿Necesito referencia o autorización previa para un especialista, un procedimiento, una hospitalización, estudios de imagen o una receta? Sin una autorización exigida, el plan puede pagar menos o no pagar.
- ¿Cómo calculan las reclamaciones fuera de la red y puede el proveedor cobrarme por encima del monto permitido? El monto permitido, las protecciones estatales y federales y la participación del proveedor deciden lo que queda por pagar.
Preguntas frecuentes
Estas son las dudas que surgen al comparar tipos de plan.
¿Qué significa PPO en mi seguro médico?
PPO son las siglas en inglés de "preferred provider organization", organización de proveedores preferidos, según CuidadoDeSalud.gov (opens in a new tab). Es un plan de salud con proveedores contratados, costos más bajos dentro de la red y posible cobertura fuera de la red a un costo mayor.
¿Una PPO es lo mismo que una HMO?
No. Una HMO por lo general limita la cobertura no urgente a su red y puede exigir referencias del médico de atención primaria, mientras que una PPO da una opción fuera de la red a un costo adicional, según HealthCare.gov (opens in a new tab).
¿En qué se diferencia una PPO de un plan POS?
Un plan POS combina rasgos de una HMO y de una PPO: cobra menos dentro de la red y permite atención fuera de la red a un costo adicional, pero suele exigir una referencia del médico de atención primaria para ver a un especialista. En una PPO, muchas veces esa referencia no hace falta.
¿Si el médico acepta mi aseguradora, está en mi red?
No necesariamente. La participación depende del plan específico, no solo de la aseguradora, y el directorio de la red por sí solo no asegura el pago. Confirme con el plan el proveedor y el beneficio antes del tratamiento.