Plan autoasegurado
Un plan autoasegurado es un seguro de salud del empleador en el que el propio empleador, y no una aseguradora, paga los reclamos médicos cubiertos. Puede contratar un administrador para procesar los reclamos y comprar un seguro de stop-loss para pérdidas grandes. El documento del plan fija los servicios cubiertos, las exclusiones, los deducibles y los derechos de apelación.
También se llama: plan autofinanciado, plan de salud autofinanciado, plan de salud autoasegurado, plan totalmente asegurado, Self-insured plan, self-funded, fully insured, self-insured (or self-funded) plan
En un plan autoasegurado, el dinero que paga sus reclamos médicos sale del empleador, aunque la tarjeta del seguro lleve el nombre de una compañía conocida. Esa compañía puede ser solo el administrador que procesa los reclamos y ofrece la red. Para usted, lo práctico es saber quién toma la decisión final sobre un beneficio, a dónde se envían los reclamos y las apelaciones, y qué deducibles, exclusiones y límites fija el documento del plan.
Cómo se reparte un reclamo grande
El empleador recibe las aportaciones de los inscritos y asume la responsabilidad de pagar los reclamos médicos de empleados y dependientes, según HealthCare.gov (opens in a new tab). Para limitar un reclamo muy grande, el plan puede comprar un seguro de stop-loss con un punto de enganche: el monto a partir del cual la aseguradora de stop-loss reembolsa al plan. El ejemplo usa un punto de enganche de $30,000 descrito en un comentario público presentado al U.S. Department of Labor (Departamento del Trabajo de EE. UU.) (opens in a new tab); es una ilustración, no un promedio nacional ni un límite exigido.
Hover or tap a row to highlight it.
| Quién paga | Cálculo | Monto |
|---|---|---|
| Plan del empleador | Hasta el punto de enganche | $30,000 |
| Seguro de stop-loss | $80,000 menos $30,000 | $50,000 |
| Total del reclamo pagado | $30,000 más $50,000 | $80,000 |
| Costo que queda para el empleador | Después del reembolso | $30,000 |
Eso no significa que el empleado deba $30,000. Su deducible, copago, coaseguro, red y máximo de gastos de bolsillo los fija el plan de salud, y el stop-loss protege al empleador o al plan, no al inscrito de forma directa.
Formas de financiar el plan y qué cambia cada una
La forma de financiar el plan decide quién asume el riesgo de los reclamos, según el informe de 2026 al Congreso del U.S. Department of Labor (opens in a new tab).
- Totalmente asegurado. El empleador paga una prima y la aseguradora asume los reclamos cubiertos.
- Autoasegurado o autofinanciado. El empleador conserva la responsabilidad de pagar los reclamos, con sus fondos o un fideicomiso.
- Mixto. El plan paga algunos beneficios y transfiere el riesgo de otros a aseguradoras.
- Administración por terceros. Una aseguradora o un administrador procesa reclamos, ofrece la red y maneja apelaciones sin asumir el riesgo.
- Stop-loss específico. Protege contra reclamos muy grandes de un solo inscrito; en ejemplos presentados al Department of Labor, los puntos de enganche van de unos $20,000 a $1 millón.
- Stop-loss agregado. Protege cuando el total de reclamos supera un punto de enganche, con ejemplos de 110% a 150%, o cerca de 125%, de los reclamos esperados, según otro comentario público (opens in a new tab).
Un punto de enganche más alto deja más riesgo con el empleador; uno más bajo transfiere más riesgo a la aseguradora de stop-loss. Ninguna de estas opciones fija por sí sola su deducible ni su máximo de gastos. Un plan de financiación nivelada, con una cuota mensual fija, puede combinar fondos para reclamos, administración y stop-loss, y sus documentos dicen cómo está financiado.
Dónde aparece el término
El término aparece casi siempre en planes de salud de grupo del empleador: en la Descripción Resumida del Plan (Summary Plan Description), el documento del plan, el Resumen de Beneficios y Cobertura, los materiales de inscripción, la tarjeta del seguro, un aviso de renovación o una carta de negación que nombra al administrador y el proceso de apelación. No es una etiqueta de cobertura en pólizas personales de auto, vivienda o vida individual. "Autoasegurado" también describe otros arreglos, como la compensación al trabajador autoasegurada, distintos del plan de salud.
Lo que cambian las reglas de Connecticut y Nueva York
Los planes de empleador autoasegurados se rigen por la ley federal ERISA y no por la legislación de seguros de Connecticut, según la Connecticut Office of the Healthcare Advocate (Oficina del Defensor de la Salud de Connecticut) (opens in a new tab). El Connecticut Insurance Department (Departamento de Seguros de Connecticut) (opens in a new tab) regula los planes totalmente asegurados y no los autofinanciados. La regla de fondo es la preferencia de ERISA en 29 U.S.C. § 1144(a) (opens in a new tab), con excepciones, así que los mandatos de seguros de Connecticut se aplican a los planes totalmente asegurados, no a un plan privado autofinanciado común.
En Nueva York, los requisitos de seguros se aplican a las pólizas de aseguradoras reguladas en el estado, no a los beneficios de un plan privado autofinanciado bajo ERISA. El Insurance Law § 3216 (opens in a new tab) menciona la cobertura del empleador "asegurada o autoasegurada" para la elegibilidad de dependientes, sin imponerle al plan autofinanciado los requisitos de un contrato de seguro estatal.
Preguntas para hacerle al administrador o a su empleador
Estas preguntas le dicen quién paga, quién decide y a dónde acudir.
- ¿Este plan es autoasegurado, totalmente asegurado o mixto? Indica quién asume el riesgo y qué sistema de apelación puede aplicar.
- ¿Quién patrocina el plan y quién toma las decisiones finales? La compañía de la tarjeta puede ser solo el administrador.
- ¿Dónde están la Descripción Resumida del Plan y el documento completo? Allí figuran coberturas, exclusiones, costos, plazos y apelaciones.
- ¿El plan tiene stop-loss específico o agregado, y afecta mis beneficios? El stop-loss no es lo mismo que su deducible o su máximo de gastos.
- ¿Quién maneja una apelación, y debo acudir al departamento de seguros del estado o al Department of Labor? Los planes privados autofinanciados bajo ERISA siguen en general los procedimientos federales.
Preguntas frecuentes
Respuestas breves a las dudas más comunes sobre los planes autoasegurados.
¿Plan autoasegurado y plan autofinanciado son lo mismo?
Por lo general, sí. Los dos nombres describen un plan en el que el empleador conserva la responsabilidad de los reclamos cubiertos, según el U.S. Department of Labor (opens in a new tab).
¿El empleador paga toda mi factura médica?
No. El plan paga los reclamos cubiertos según sus términos, y usted puede deber deducibles, copagos, coaseguro, cargos no cubiertos o montos fuera de la red.
¿Un plan "autofinanciado" que me ofrecen como individuo es lo mismo?
No necesariamente. En 2024, Connecticut advirtió que algunos productos vendidos a individuos como planes "autofinanciados" de socio limitado no eran cobertura médica completa y podían dejar facturas sin pagar, según el aviso del Connecticut Insurance Department (opens in a new tab). Pida el documento del plan y confirme si es un plan real de empleador o de asociación.