Plan de punto de servicio
Un plan de punto de servicio, o plan POS, es un seguro médico que paga distintos niveles de beneficios según use proveedores dentro o fuera de la red. La atención dentro de la red suele costar menos. Puede exigir una referencia de su médico de atención primaria para ver a un especialista, y la póliza fija las reglas exactas.
También se llama: plan POS, seguro médico POS, plan POS de salud, planes de punto de servicio, Point of service plan, pos
Si su tarjeta de seguro o la comparación de planes de su empleador dice "POS", se trata de un seguro médico con dos niveles de beneficios. Lo que usted paga por una consulta depende de si el médico, el hospital o el laboratorio pertenece a la red del plan, y a veces de si su médico de atención primaria le dio una referencia. Antes de una cita conviene confirmar cuatro cosas: si el proveedor está en la red, si el plan cubre la atención fuera de la red, si necesita referencia y si necesita autorización previa.
Cómo paga un plan POS fuera de la red, con un ejemplo en cifras
Dentro de la red, el plan usa las tarifas negociadas con los proveedores y aplica el nivel de beneficios más alto. Fuera de la red, el plan puede aplicar un deducible aparte, un coseguro más alto y un pago menor. Un plan POS para empleados del estado de Connecticut reembolsa los servicios cubiertos fuera de la red al 80% del cargo permitido después del deducible anual, y puede exigir autorización previa, según el Health Care Options Planner del estado de Connecticut (opens in a new tab).
Con esa regla del 80%, un cargo permitido de $1,000 fuera de la red y $200 de deducible pendiente (estas dos cifras son ilustrativas), la cuenta queda así:
Hover or tap a row to highlight it.
| Paso | Cálculo | Resultado |
|---|---|---|
| Usted paga el deducible pendiente | $200 | |
| Monto después del deducible | $1,000 - $200 | $800 |
| Paga el plan | $800 × 80% | $640 |
| Coseguro a su cargo | $800 × 20% | $160 |
| Total a su cargo | $200 + $160 | $360 |
Si el proveedor cobra más que el monto permitido por el plan, usted puede recibir además una factura por la diferencia, llamada facturación del saldo, salvo que se apliquen protecciones federales o estatales, según la NAIC (opens in a new tab). Esas protecciones limitan la facturación del saldo en ciertos servicios de emergencia y de centros médicos, pero no eliminan todo cargo fuera de la red.
Qué cambia de un plan POS a otro
No hay un porcentaje ni un deducible nacional que se aplique a todos los planes POS. El precio y el pago dependen del diseño de la red y de la tabla de costos compartidos de cada plan:
- Dentro o fuera de la red. Fuera de la red puede haber un deducible aparte, un coseguro más alto, un reembolso menor, autorización previa y facturación del saldo, según la Connecticut Office of the Healthcare Advocate (Oficina del Defensor de la Atención Médica de Connecticut) (opens in a new tab).
- La referencia. Los planes POS exigen una referencia del médico de atención primaria para ver a un especialista, según HealthCare.gov (opens in a new tab), aunque algunos planes POS de empleadores no la piden para proveedores dentro de la red. Los materiales del plan estatal de Connecticut indican que no hace falta referencia dentro de la red.
- El médico de atención primaria. Algunos planes exigen elegir uno para coordinar la atención; otros permiten ir directo al especialista.
- La autorización previa. Algunos planes exigen aprobación antes de ciertos servicios fuera de la red u otros tratamientos.
Un plan con más cobertura fuera de la red puede tener primas y costos compartidos distintos de uno que favorece mucho a la red. El Summary of Benefits and Coverage (Resumen de beneficios y cobertura) fija los montos.
Dónde verá el término
POS es un término de seguro médico: aparece en planes individuales, de empleador, de grupo y de Medicare Advantage, según la NAIC (opens in a new tab). Lo verá en la comparación de planes, en la póliza o certificado, en el Resumen de beneficios y cobertura, en las secciones de red y costos compartidos, en avisos de renovación, en explicaciones de beneficios y en cartas que indican si un servicio se procesó dentro o fuera de la red. Fuera del seguro médico, "POS" no suele describir el plan; léalo en su contexto.
Qué cambian Connecticut y Nueva York
En Nueva York, un producto POS combina un beneficio de salud completo dentro de la red con un beneficio de indemnización fuera de la red, según la Circular Letter No. 26 del New York Department of Financial Services (Departamento de Servicios Financieros de Nueva York) (opens in a new tab), y sus fórmulas de primas se presentan para aprobación conforme a N.Y. Insurance Law § 4308 (opens in a new tab).
En Connecticut, los deducibles, el coseguro, las referencias y el reembolso de un plan POS dependen de cada plan. Si el plan le niega un servicio, Conn. Gen. Stat. § 38a-591e (opens in a new tab) regula la revisión externa de las determinaciones adversas de los planes de salud.
Preguntas para hacer a su agente o a su aseguradora
- ¿Mi médico de atención primaria, mis especialistas, mi hospital, mi laboratorio y mi farmacia están en la red de este plan POS? La red decide el nivel de beneficios, el deducible, el coseguro y el riesgo de facturación del saldo.
- ¿Cuál es el deducible, el coseguro, el copago y el máximo anual de gastos de bolsillo fuera de la red? Un plan POS puede aplicar costos compartidos separados y más altos fuera de la red.
- ¿Necesito una referencia de mi médico de atención primaria para este especialista o servicio? La regla varía por plan y puede cambiar el nivel de beneficios que recibe.
- ¿Necesito autorización previa para usar un proveedor fuera de la red o para este tratamiento? Sin una autorización exigida, el plan puede pagar menos o no pagar.
- ¿Cómo se calcula el pago fuera de la red y puede el proveedor cobrarme el saldo? El plan puede pagar un porcentaje de un monto permitido mientras el proveedor cobra más.
Preguntas frecuentes
Estas dudas aparecen al comparar planes y al revisar una factura.
###¿Un plan POS es lo mismo que una HMO?
No. Se parece a una HMO por la coordinación del médico de atención primaria y las referencias, pero puede pagar atención fuera de la red. Una HMO por lo general limita la cobertura a la red, salvo emergencias, según la NAIC (opens in a new tab).
¿Un plan POS es lo mismo que una PPO?
No. Los dos pueden cubrir atención fuera de la red, pero un plan POS puede exigir coordinación o referencias del médico de atención primaria, y una PPO permite ir al especialista sin referencia, según el Connecticut Insurance Department (Departamento de Seguros de Connecticut) (opens in a new tab).
¿Las protecciones contra facturas sorpresa aplican a todos los planes POS?
Las leyes estatales por lo general no aplican a los planes de empleadores autoasegurados, aunque las protecciones federales pueden aplicar, según la NAIC (opens in a new tab). Pregunte a su empleador si su plan es autoasegurado.