Resumen de beneficios y cobertura
El Resumen de beneficios y cobertura (SBC) es un documento estandarizado de seguro médico que muestra servicios cubiertos, deducibles, copagos, coaseguro, límites de gastos de bolsillo, exclusiones, redes y ejemplos de cobertura. Sirve para comparar planes y entender cómo se reparten los costos, pero es solo un resumen: la póliza o el documento del plan manda.
También se llama: resumen de beneficios, resumen de cobertura, resumen de cobertura médica, SBC seguro médico, Summary of benefits and coverage, sbc, outline of coverage
El Resumen de beneficios y cobertura es la hoja que le permite poner dos planes médicos lado a lado y ver cuánto pagaría usted y cuánto el plan por los servicios cubiertos. Usa el mismo formato en todos los planes, así que el deducible, el coaseguro y el límite de gastos de bolsillo aparecen en el mismo lugar. Lo que no muestra es todo: la prima se informa aparte, y las exclusiones completas, las reglas de autorización y la red de proveedores están en la póliza, el certificado o el documento del plan.
Cómo leer los costos, con un ejemplo
La regla federal 45 CFR § 147.200 (opens in a new tab) exige que los planes de salud de grupo y las aseguradoras que ofrecen cobertura individual o de grupo entreguen un SBC por escrito y sin costo para cada paquete de beneficios. El formato es uniforme y, por lo general, no puede pasar de cuatro páginas por ambos lados. El ejemplo completado de los CMS (Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) (opens in a new tab) describe un plan de muestra de 2017 con un deducible individual de $500, un límite de gastos de bolsillo dentro de la red de $2,500 y un coaseguro de 20%.
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| Concepto | Cálculo | Monto |
|---|---|---|
| Monto permitido del servicio | Ilustrativo | $1,000 |
| Coaseguro del asegurado (20%) | $1,000 × 20% | $200 |
| Pago del plan (80%) | $1,000 × 80% | $800 |
| Lo que paga el asegurado por ese servicio | $200 |
Las primas, los servicios excluidos, la facturación de saldo y otros cargos fuera de las reglas de costo compartido del SBC pueden sumarse a esos $200. Si el deducible todavía no se ha cubierto, usted puede deber primero el monto permitido, según los términos del plan. Las cifras son de un plan de muestra, no un nivel de beneficios actual para todos.
Lo que varía de un plan a otro
Cada SBC muestra las mismas categorías, pero con montos distintos según el plan, el nivel familiar y la red. En el plan de muestra de los CMS:
- Deducible: lo que usted paga antes de que el plan empiece a pagar muchos servicios cubiertos; $500 individual o $1,000 familiar.
- Copago: un monto fijo por un servicio cubierto, que cambia según el servicio y el plan.
- Coaseguro: un porcentaje del monto permitido que usted paga después del deducible; 20% en el ejemplo.
- Límite de gastos de bolsillo: el tope anual de ciertos costos compartidos; $2,500 individual o $5,000 familiar dentro de la red, y $4,000 individual o $8,000 familiar fuera de la red.
- Nivel de red: la atención dentro de la red suele costar menos; fuera de la red puede haber más costo compartido y facturación de saldo.
- Referido: algunos planes exigen un referido antes de ver a un especialista.
- Prima: según la plantilla del SBC de los CMS (opens in a new tab), la información de la prima se entrega aparte.
Dónde y cuándo recibe el SBC
El SBC es un documento de seguro médico. Aplica a planes individuales y de grupo, incluida la cobertura del empleador y la del Mercado de seguros médicos. Por lo general lo recibe con los materiales de solicitud, antes de inscribirse, al renovar o reinscribirse, después de ciertos cambios y dentro de siete días hábiles después de pedirlo. Lo verá junto a una cotización, el paquete de inscripción, el aviso de renovación, la pantalla para elegir plan o los materiales de beneficios de su empleador.
No es la página de declaraciones, el acuerdo de seguro, las exclusiones, las condiciones, un endoso, una cobertura provisional ni una carta de reclamo. Las pólizas de auto, vivienda, condominio, inquilino, vida, mascotas o negocios pueden usar nombres como "resumen de cobertura" o "resumen de beneficios", pero eso no las convierte en el SBC federal. Un prestamista o arrendador suele pedir prueba de un seguro de propiedad o de responsabilidad civil, no un SBC.
Preguntas para hacerle al agente o a la aseguradora
Estas preguntas le ayudan a confirmar que las cifras del SBC son las de su plan.
- ¿Qué versión del SBC corresponde a mi plan, período de cobertura, nivel familiar y opción de red? Los valores cambian según el plan, el nivel, la red y el año de cobertura.
- ¿Cuáles son mi deducible, copagos, coaseguro y límites de gastos de bolsillo dentro y fuera de la red? Estas cifras determinan cómo se reparten los costos cubiertos.
- ¿Mis médicos, hospitales, laboratorios y recetas están en el nivel preferido de la red o de la lista de medicamentos? Las diferencias de red y de nivel de medicamentos pueden cambiar mucho lo que usted paga.
- ¿Qué servicios están excluidos, requieren autorización, tienen límites o se cubren antes del deducible? El SBC es un resumen; la lista completa está en la póliza o el documento del plan.
- ¿Cuál es la prima, y algún cambio de renovación o de plan cambiará estas cifras? La prima se informa aparte, y los documentos de renovación pueden traer un SBC nuevo.
Preguntas frecuentes
Estas son dudas comunes al comparar planes médicos.
¿Qué significa SBC?
SBC son las siglas en inglés de Summary of Benefits and Coverage. Los CMS lo traducen como "Resumen de beneficios y cobertura" en su plantilla en español (opens in a new tab), que explica cómo usted y el plan compartirían los costos de los servicios cubiertos.
¿El SBC muestra la prima?
Por lo general no. La plantilla de los CMS indica que la información de la prima se entrega por separado. Si compara planes solo por sus beneficios, pida también la prima de cada uno.
¿El SBC es lo mismo que la póliza?
No. Es un resumen. La póliza completa, el certificado, la descripción resumida del plan, la evidencia de cobertura y la ley aplicable contienen los términos que mandan. Un reclamo puede limitarse o negarse por exclusiones, definiciones o reglas de autorización que el SBC no muestra completas.
¿En qué se diferencia de la descripción resumida del plan?
El SBC es un documento corto y estandarizado para comparar beneficios y costos. La descripción resumida del plan (Summary Plan Description, o SPD) explica cómo funciona un plan de salud del empleador, incluidos elegibilidad, reclamos, apelaciones y administración, según el U.S. Department of Labor (Departamento de Trabajo de EE. UU.) (opens in a new tab).
¿Los ejemplos de cobertura dicen cuánto pagará mi reclamo?
No. Son ilustraciones estandarizadas, no una cotización personal. Lo que se paga depende del tratamiento, el monto permitido, si el proveedor está en la red, las exclusiones, las reglas de autorización y los términos de la póliza.