Tergiversación material
La tergiversación material es una declaración falsa u omisión sobre un hecho importante en una solicitud o trámite de seguro que pudo cambiar la decisión de la aseguradora de emitir la cobertura, la prima o el resultado de un reclamo. Según la póliza y la ley estatal, puede llevar a negar un reclamo, cancelar, no renovar o rescindir.
También se llama: declaración falsa material, representación falsa material, ocultación de un hecho material, declaración incorrecta de un hecho material, Material misrepresentation, misrepresentation, concealment
Una respuesta equivocada en una solicitud de seguro no anula la póliza por sí sola. Lo que importa es si el dato falso u omitido era lo bastante importante para cambiar la decisión de la aseguradora. Si lo era, la consecuencia puede ir desde un reclamo negado hasta una póliza tratada como si nunca hubiera existido, y la respuesta exacta depende del tipo de seguro y del estado.
Cómo funciona y qué puede costar
Bajo la New York Insurance Law § 3105 (opens in a new tab), una tergiversación no puede anular el contrato ni impedir el pago de un reclamo a menos que sea material. Es material solo si, conociendo los hechos verdaderos, la aseguradora habría rechazado el contrato. Si la aseguradora habría emitido la póliza con una prima más alta, la póliza no puede anularse de forma retroactiva bajo esa sección, según el New York Department of Financial Services (Departamento de Servicios Financieros de Nueva York).
El siguiente ejemplo es ilustrativo, no un promedio ni una cotización. El solicitante dijo que la propiedad no tenía cancelaciones previas, pero sí la habían cancelado por una razón de suscripción importante. La aseguradora demuestra que habría rechazado el riesgo y rescinde la póliza desde el inicio.
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| Concepto | Monto |
|---|---|
| Prima anual pagada | $1,200 |
| Pérdida cubierta reclamada | $20,000 |
| Pago de la aseguradora tras la rescisión | $0 |
| Pérdida que queda sin pagar | $20,000 menos $0 = $20,000 |
| Prima que puede devolverse | $1,200, según la ley y el proceso de la póliza |
Las consecuencias posibles y qué cambia cada una
Cada vía afecta la cobertura de forma distinta:
- Rescisión. Trata la póliza como nula desde el inicio. La guía de seguros comerciales del California Department of Insurance (Departamento de Seguros de California) (opens in a new tab) la describe como una cancelación hasta la fecha de vigencia con devolución de la prima.
- Cancelación hacia el futuro. Termina la cobertura en una fecha posterior. Nueva York distingue la cancelación bajo la Insurance Law § 3425 de la rescisión bajo la § 3105, según la opinión OGC No. 06-12-11 (opens in a new tab).
- No renovación. La póliza termina en su fecha normal de vencimiento.
- Negación del reclamo. La aseguradora se niega a pagar una pérdida específica.
La tergiversación material no es lo mismo que el fraude. El fraude requiere engaño intencional, mientras que la tergiversación material no siempre exige intención. El Sales Bulletin S-16 del Connecticut Insurance Department (opens in a new tab) exige que las solicitudes de seguro de vida adviertan que una respuesta incorrecta, aunque no sea intencional, puede permitir negar beneficios o rescindir la póliza cuando es material.
Dónde aparece el término
Puede surgir en casi cualquier seguro que use una solicitud: auto, vivienda, condominio, inquilinos, negocio, vida, salud, incapacidad, cuidado a largo plazo y mascotas. Lo verá en solicitudes, cuestionarios de cotización, formularios de suscripción, binders (coberturas provisionales), páginas de declaraciones, cuestionarios de renovación, formularios de reclamo, avisos de cancelación o no renovación y cartas de reclamo.
La página de declaraciones resume la póliza, pero la solicitud, las condiciones, los endosos y la ley estatal pueden decidir la consecuencia.
Lo que cambian Connecticut y Nueva York
En Connecticut, la póliza estándar contra incendio debe incluir una condición de ocultación o fraude bajo Conn. Gen. Stat. § 38a-307 (opens in a new tab), que anula la póliza cuando el asegurado oculta o tergiversa a propósito un hecho material. Para una póliza de vivienda cubierta con menos de 60 días de vigencia, cancelar por tergiversación material requiere al menos 30 días de aviso, y el aviso debe indicar la fecha efectiva y el derecho a reembolso de la prima no usada, bajo Conn. Gen. Stat. § 38a-316g (opens in a new tab). En una póliza de auto con menos de 60 días, basta con 10 días de aviso, y el aviso debe indicar la razón bajo Conn. Gen. Stat. § 38a-343 (opens in a new tab). Tras una decisión adversa de suscripción, usted puede pedir la razón específica dentro de 90 días hábiles, y la respuesta suele llegar dentro de 21 días hábiles, bajo Conn. Gen. Stat. § 38a-985 (opens in a new tab).
En Nueva York, la cobertura obligatoria de responsabilidad civil de auto no puede anularse de forma retroactiva por la protección que da la Vehicle and Traffic Law § 313 a terceros inocentes, aunque sí puede cancelarse hacia el futuro, según el Auto Insurance Resource Center del DFS (opens in a new tab). Las pólizas de vida pasan a ser indisputables después de dos años mientras el asegurado vive, y dentro de ese plazo la aseguradora necesita prueba real de una tergiversación material, según la Circular Letter No. 1 (2017) (opens in a new tab).
Preguntas para su agente o aseguradora
- ¿Qué declaración u omisión exacta considera una tergiversación material? Necesita el hecho, el documento donde aparece y la información corregida.
- ¿Qué decisión de suscripción habría cambiado con la información correcta? La materialidad suele depender de si la aseguradora habría rechazado el riesgo o solo cobrado más.
- ¿Está negando el reclamo, cancelando hacia el futuro, no renovando o rescindiendo? Cada vía funciona distinto: la rescisión llega hasta el inicio y la cancelación termina la cobertura en una fecha futura.
- ¿Qué disposición de la póliza y qué ley estatal respaldan la decisión, y cuál es la fecha efectiva? La respuesta cambia según el tipo de seguro y el estado.
- ¿Qué documentos y plazos aplican si no estoy de acuerdo? Puede necesitar presentar una corrección, apelar o pedir las razones de suscripción; en Connecticut también puede presentar una queja ante el Connecticut Insurance Department (opens in a new tab).
Preguntas frecuentes
¿La aseguradora puede negar mi reclamo por una declaración incorrecta?
Puede hacerlo si la tergiversación es material bajo la póliza y la ley aplicable. En Nueva York, una tergiversación que no sea material no impide el pago del reclamo. Pida por escrito el hecho exacto y la razón por la que habría cambiado la decisión.
¿Un error honesto anula mi seguro de salud?
No. Un error honesto o un dato con poca relación con su salud no basta para rescindir la cobertura bajo la Affordable Care Act, según Healthcare.gov (opens in a new tab). La excepción es el fraude o la tergiversación material intencional, y aun así el plan debe dar al menos 30 días de aviso antes de cancelar.
Si el asegurado muere dentro de dos años, ¿la aseguradora de vida puede negar el pago?
La muerte dentro de los dos años no es prueba por sí sola. En Nueva York, la aseguradora necesita prueba real de una tergiversación material, y después de la muerte o de presentado el reclamo no puede rescindir por su cuenta sin una decisión judicial o el acuerdo de todos los beneficiarios informados de sus derechos.