El seguro sin culpa (no-fault) en DC: la elección entre reclamar al seguro o demandar

DC tiene un beneficio opcional sin culpa llamado protección contra lesiones personales, o PIP (personal injury protection). Toda aseguradora debe ofrecer PIP a quien está obligado a tener seguro de auto en DC, pero el titular de la póliza decide si compra una o varias de las coberturas de PIP, según el DC Code § 31-2404 (opens in a new tab). PIP puede pagar gastos médicos y de rehabilitación razonables, pérdida de ingresos y beneficios funerarios sin importar quién tuvo la culpa. Después de un choque, la víctima que quiere PIP debe avisar a la aseguradora de PIP dentro de 60 días, y elegir PIP limita una demanda posterior a las condiciones del DC Code § 31-2405 (opens in a new tab). El seguro de responsabilidad civil sigue siendo obligatorio en cualquier caso.

¿Es DC una jurisdicción sin culpa?

Lo más exacto es decir que DC tiene un sistema de elección. PIP es la parte sin culpa y es opcional: según el § 31-2404(a)(1) (opens in a new tab), cada aseguradora debe ofrecerlo a cada persona obligada a tener seguro, y paga sus beneficios sin que nadie tenga que probar quién causó el choque. El DC Department of Insurance, Securities and Banking (DISB, Departamento de Seguros, Valores y Banca de DC) (opens in a new tab) describe el PIP de DC del mismo modo, como cobertura opcional para gastos médicos, de rehabilitación, funerarios y salarios perdidos.

La parte basada en la culpa es obligatoria. El DC Code § 31-2406 (opens in a new tab) exige a las aseguradoras dar cobertura de responsabilidad civil por daños a la propiedad, responsabilidad civil por lesiones a terceros y protección contra motoristas sin seguro, además de ofrecer el PIP opcional. Las aseguradoras de taxis y los autoasegurados están exentos de la obligación de ofrecer PIP de esa sección.

Así que una póliza de DC siempre lleva responsabilidad civil por el daño que usted cause a otros, y puede llevar o no PIP para sus propias lesiones, según lo que se eligió al comprar la póliza.

¿Qué tiene que decidir después de un choque?

Si tiene PIP, la decisión principal es si toma los beneficios de PIP o se apoya en un reclamo de responsabilidad civil. Según el § 31-2405 (opens in a new tab), la víctima que quiere PIP debe avisar a la aseguradora de PIP de esa elección dentro de los 60 días siguientes al accidente. La aseguradora debe informar por escrito a la víctima identificable sobre el plazo de 60 días, y ese plazo se puede extender por acuerdo mutuo y por escrito entre la víctima y la aseguradora.

Si la víctima no hace la elección dentro de los 60 días, se aplica el seguro obligatorio de responsabilidad civil. Si la víctima elige PIP, una demanda civil basada en la responsabilidad de otra persona queda limitada a las excepciones del § 31-2405(b) (opens in a new tab).

Los 60 días empiezan a contar el día del accidente, no al terminar el tratamiento. Anote la fecha, guarde el aviso escrito de la aseguradora y haga su elección por escrito para tener constancia.

¿Qué paga el PIP de DC?

PIP paga tres tipos de beneficios, sin importar la culpa, según el § 31-2404 (opens in a new tab):

• Gastos médicos y de rehabilitación: productos, servicios y adaptaciones médicas y de rehabilitación que sean razonables y necesarios.
• Pérdida de ingresos: ingresos perdidos que califican y la pérdida por servicios de reemplazo, es decir, lo que se paga a alguien por las tareas de la casa que la persona lesionada no puede hacer.
• Funeral: beneficios funerarios y relacionados que se pagan a los sobrevivientes.

Como los beneficios no dependen de la culpa, PIP puede empezar a pagar mientras sigue abierta la pregunta de quién causó el choque. Si una factura o una pérdida de salario en particular califica depende de los términos de la póliza y de la ley, así que pregunte a la aseguradora qué documentos necesita para cada tipo de beneficio.

¿Qué límites de PIP hay?

La ley fija el mínimo y las opciones que las aseguradoras deben ofrecer, según el § 31-2404 (opens in a new tab):

• Beneficios médicos y de rehabilitación de al menos $50,000 por víctima, con opciones de $50,000 y $100,000.
• Beneficios por pérdida de ingresos de al menos $12,000 por accidente, con opciones de $12,000 y $24,000.
• Beneficios funerarios por el costo real hasta $4,000 por víctima.

El deducible de $200 del § 31-2406(f)(3) (opens in a new tab) corresponde a la cobertura de daños a la propiedad por motorista sin seguro, no a PIP. Revise en su página de declaraciones los límites de PIP que eligió y si se les aplica algún deducible.

¿A quién cubre el PIP de DC, y dónde?

PIP cubre a la víctima que es asegurada, o que viaja en el vehículo asegurado o en un vehículo que maneja el asegurado, según el § 31-2404(a)(1) (opens in a new tab). La cobertura se aplica a lesiones por la operación o el uso de un vehículo motorizado por parte del asegurado, o por el uso del vehículo asegurado, dentro o fuera de DC. Un choque en Maryland o en Virginia puede quedar bajo el PIP de una póliza de DC.

El texto de la ley se centra en asegurados y ocupantes. Si quiere saber cómo trata su póliza a usted o a un familiar como peatón, ciclista o cualquier persona fuera del vehículo asegurado, pida a la aseguradora que le muestre la cláusula de la póliza.

¿Se puede rechazar PIP al comprar una póliza?

Sí. Según el § 31-2404(a)(2) (opens in a new tab), el asegurado puede comprar, solo si así lo decide, cualquiera de las tres coberturas de PIP o cualquier combinación de ellas: gastos médicos y de rehabilitación, pérdida de ingresos y funeral.

La solicitud de la póliza, la página de declaraciones y los registros de la aseguradora muestran qué coberturas eligió. Si no está seguro de lo que eligió, pregunte a la aseguradora cómo quedó registrada la elección o el rechazo y pida una copia de esos documentos. Si PIP vale lo que cuesta es una pregunta para su agente, junto con los detalles del seguro médico que ya tiene.

¿Cuándo se puede demandar después de elegir PIP?

La víctima que elige PIP puede presentar una demanda civil basada en la responsabilidad de otra persona solo en los casos que enumera el § 31-2405(b) (opens in a new tab). El primero es una lesión que causa directamente cicatrices o desfiguración permanentes y sustanciales, un deterioro permanente sustancial y demostrable médicamente que haya afectado de forma importante la capacidad de la víctima para sus actividades profesionales o sus actividades diarias habituales, o un deterioro demostrable médicamente que le impida realizar todos o casi todos los actos y deberes de sus actividades diarias habituales durante más de 180 días continuos.

El segundo es cuando los gastos médicos y de rehabilitación de la víctima, o su pérdida de ingresos, superan el monto de los beneficios de PIP disponibles. Dicho de otro modo, la víctima cuyos costos pasan los límites de PIP no queda limitada solo al pago de PIP.

Los reclamos por muerte se tratan aparte. Según el § 31-2405(c) (opens in a new tab), los sobrevivientes pueden presentar una demanda civil por la pérdida y los daños no económicos que causa la muerte de la víctima, aunque antes se haya elegido PIP. Si una lesión concreta cumple alguna de estas condiciones es una cuestión legal, así que la persona lesionada que está decidiendo la elección puede pedir a un abogado que revise los hechos antes de que pasen los 60 días.

¿Cómo funciona PIP junto con otros seguros?

En general, PIP paga después de otras coberturas. Según el § 31-2406(g) (opens in a new tab), la víctima no puede reclamar beneficios de PIP por una pérdida que cubre otra aseguradora u otro seguro hasta que esos beneficios se agoten. La excepción permite que PIP pague para cubrir un deducible de esa otra cobertura.

La compensación laboral (workers' compensation) cubre los gastos médicos, los costos de rehabilitación y los salarios perdidos de los empleados por lesiones relacionadas con el trabajo, según el DISB (opens in a new tab). Si se lesionó manejando por trabajo, o tiene seguro médico, Medicare o Medicaid, pregunte a la aseguradora de PIP cómo se coordina con esa cobertura antes de enviar facturas.

¿Qué plazos se aplican a un reclamo de PIP?

El plazo fijo de la ley es la elección de 60 días del § 31-2405 (opens in a new tab), junto con la obligación de la aseguradora de avisarlo por escrito y la posibilidad de extenderlo por acuerdo mutuo y por escrito.

Su póliza también puede fijar requisitos para reportar el reclamo y para la prueba de la pérdida. Reporte el accidente a su aseguradora cuanto antes, y pida los formularios de reclamo, la lista de documentos que necesita y su calendario de pagos. La guía del DISB sobre su seguro después de un choque (opens in a new tab) explica cómo reportar el choque y qué registros guardar.

¿Un reclamo de PIP o sin culpa sube su prima?

Una aseguradora no puede subir las tarifas por un accidente a menos que primero se determine que el accidente fue culpa del asegurado, según el § 31-2406(a)(5) (opens in a new tab). El DISB agrega que un reclamo todavía puede llevar a una prima más alta: los aumentos son más probables cuando el accidente es su culpa, y una aseguradora también podría subir la prima después de más de un accidente sin culpa dentro de un mismo período de la póliza, según la guía del DISB sobre seguro de auto y autos de alquiler (opens in a new tab).

Las aseguradoras fijan sus propias tarifas mediante presentaciones que revisa el DISB, según el DISB (opens in a new tab). Pregunte a su aseguradora cuánto tiempo quedará un reclamo concreto en su historial de suscripción o de reclamos y cómo se tomará en cuenta para la tarifa. Partes del § 31-2406 (opens in a new tab) tienen cambios programados para el 1 de octubre de 2027, así que revise el texto vigente después de esa fecha.

¿Qué puede hacer si le niegan un reclamo de PIP?

Empiece por la aseguradora. Pida por escrito la razón de la negativa, la cláusula de la póliza en la que se basa y qué otros registros cambiarían la decisión.

Si el desacuerdo continúa, el § 31-2405(h) (opens in a new tab) permite que una persona con un reclamo bajo un seguro de auto obligatorio u opcional pida una resolución a la DC Board of Consumer Claims Arbitration (Junta de Arbitraje de Reclamos de Consumidores de DC). La otra parte o las otras partes deben dar su consentimiento antes de que la Junta vea el caso, y el arbitraje es vinculante.

También puede presentar una queja ante la División de Servicios al Consumidor del DISB (opens in a new tab) si vive en DC o si el contrato se firmó en DC. Preséntela en línea, o envíe el formulario de queja del consumidor (opens in a new tab) completo con los documentos de respaldo por correo electrónico o por correo postal a 1050 First Street NE, Suite 801, Washington, DC 20002. El teléfono del DISB es (202) 727-8000.

¿Cómo verificar la licencia de un agente?

Use el servicio de verificación de licencias del DISB (opens in a new tab). Elija la jurisdicción y el tipo de búsqueda, escriba los datos que conozca y busque al agente o la compañía. Revise el nombre del agente, el estado de su licencia, lo que la licencia le permite vender y cualquier información disciplinaria antes de hacer negocios. La página de licencias de agentes del DISB (opens in a new tab) explica cómo se otorgan las licencias.

Preguntas para un agente sobre PIP

Lleve su página de declaraciones y pregunte:

• ¿Esta póliza incluye PIP, o se rechazó?
• ¿Qué coberturas de PIP están elegidas: gastos médicos y de rehabilitación, pérdida de ingresos, funeral?
• ¿Qué límites y exclusiones se aplican, y hay deducible?
• ¿Quién cuenta como asegurado u ocupante en esta póliza?
• ¿La cobertura se aplica cuando el vehículo se usa fuera de DC?
• ¿Cómo hago la elección de 60 días después de un choque, y qué aviso escrito enviará la aseguradora?
• ¿Cómo se coordina PIP con mi seguro médico, Medicare, Medicaid o la compensación laboral?
• ¿Qué documentos necesita la aseguradora para los gastos médicos y la pérdida de ingresos?
• ¿Cómo reporto un reclamo?
• ¿Cómo toma en cuenta la aseguradora los reclamos sin culpa para la tarifa?
• Si uso el auto para mi negocio, ¿se aplica una póliza de auto personal o una comercial?
• ¿Usted tiene licencia en DC?

Para elegir con quién trabajar, vea cómo elegir un agente de seguros, y el directorio de Riskado muestra agencias de seguros en el Distrito.

Preguntas frecuentes

¿Es obligatorio el PIP en DC?

No. Las aseguradoras deben ofrecer PIP a quienes están obligados a tener seguro de auto en DC, pero comprarlo es decisión del titular según el § 31-2404 (opens in a new tab). La responsabilidad civil y la cobertura de motorista sin seguro siguen siendo obligatorias.

¿Qué pasa si no hago la elección dentro de los 60 días?

Se aplica el seguro obligatorio de responsabilidad civil, según el § 31-2405 (opens in a new tab). Los 60 días solo se pueden extender por un acuerdo mutuo y por escrito entre usted y la aseguradora.

¿Tengo que probar que el otro conductor tuvo la culpa para recibir PIP?

No. PIP paga beneficios médicos y de rehabilitación, por pérdida de ingresos y funerarios sin importar la culpa, dentro de los límites de su póliza.

¿Puede tener que pagar otra aseguradora antes que PIP?

En general, sí. La víctima no puede reclamar PIP por una pérdida que cubre otra aseguradora u otro seguro hasta que esos beneficios se agoten, salvo para cubrir un deducible, según el § 31-2406(g) (opens in a new tab).

¿Un reclamo sin culpa sube mi prima?

La ley de DC prohíbe subir la tarifa por un accidente a menos que primero se determine que el asegurado tuvo la culpa. El DISB indica que más de un accidente sin culpa dentro de un mismo período de la póliza podría llevar a una prima más alta.

Su siguiente paso

Si acaba de tener un choque, busque la fecha del accidente y cuente 60 días hacia adelante; luego llame a su aseguradora y pregunte si su póliza tiene PIP, qué coberturas y qué límites. Si está comprando una póliza, compare las opciones de PIP con el seguro médico que ya tiene y pida por escrito la elección que haga.